Kleines Wunder?

Freier Freitag. Veröffentlicht am 12. März 2014 von Donald Becker -von wem sonst?

Der Wunsch nach „Zahnerhalt mit allen Mitteln“ bei zum Teil hoffnungslosen Fällen wird von Patienten (und Zuweisern) regelmässig geäussert. Nachfolgend möchte ich Ihnen in dem heutigen Beitrag einen solchen Patientenfall vorstellen.

Im Sommer 2012 wurden wir gebeten eine Einschätzung zur Prognose eines Zahnes 12 vor geplanter kieferorthopädischer Behandlung abzugeben. Die damals 11-jährige „Besitzerin“ des Zahnes gab (im Beisein ihre Mutter) an, dass sie vor einigen Jahren einen Schulunfall erlitten habe. Hierdurch sei der kleine rechte obere Schneidezahn in Richtung Gaumen verschoben worden. Ferner habe das Zahnfleisch in dieser Gegend stärker geblutet.

Laut weiterer Anamnese sei der Zahn daraufhin von einem Zahnarzt wieder in Position gedrückt und für einige Zeit geschient worden. Eine weitere Therapie schloss sich nach Schienenentfernung nicht an. Im Zuge einer kieferorthopädischen Erstuntersuchung im Sommer 2012 sei dann aufgefallen, dass der beschriebene Zahn eine sehr kurze Wurzel aufweisen würde. Weitere Angaben liessen sich nicht erheben.

Alio loco angefertigtes OPG vor geplanter KFO-Behandlung

Anhand des alio loco angefertigten OPGs bestand der Verdacht, dass damals eine horizontale Wurzelfraktur vorlag, wobei sich die beiden Fragmente stark disloziert darstellten.

Bei unserer klinischen Untersuchung zeigte Zahn 12 einen Lockerungsgrad II bei unauffälligen Taschensondierungswerten. Die Sensibilitätstestungen waren nicht aussagekräftig. Dafür der radiologische Befund umso mehr:

Einzelzahn-Röntgenaufnahme Regio 12 bei Z.n. Frontzahntrauma mit nachfolgender Wurzelresorption

Radiologisch macht es den Anschein, dass die klinische Krone einzig von einem kleinen mesialen Wurzelanteil noch in situ „gehalten“ wird. Mit etwas „Phantasie“ erkennt man ferner noch die stark resorbierten apikalen Wurzelanteile.

Meine Empfehlung fiel damals daher eindeutig aus. Unter keinen Umständen sollte der Zahn kieferorthopädisch bewegt werden. Ferner machte ich Kind und Mutter wenig Hoffnung auf einen (langfristigen) Zahnerhalt.

Vorgestern stellte sich die junge Patientin gemeinsam mit ihrer Mutter erneut vor, um die Situation neu bewerten zu lassen. Ihrem eigenen Empfinden nach gab die nun 12-Jährige an, dass der Zahn (subjektiv) fester geworden sei und sie keine Einschränkungen in der täglichen Nutzung empfand.

Die klinischen Untersuchungsergebnisse unterschieden sich nicht signifikant von denen im Sommer 2012. Einzig der Zahnbeweglichkeit war nun Grad I(-II). Richtig erstaunt war ich dann beim Anblick des aktuellen Röntgenbildes:

Situation 9 Monate nach Erstuntersuchung

9 Monate nach unserer Erstuntersuchung scheint es, als wäre es zu einer Art knöchernen „Einwachsung“ in die klinische Krone gekommen. Klinisch und radiologisch gab es keine akuten Entzündungszeichen.

Für mich ein „kleines Wunder“ dessen Nachhaltigkeit ich nicht abschätzen kann. Aber mit jedem Monat oder Jahr, die dieser für mich zunächst schier hoffnungslose Zahn weiter problemlos und funktionstüchtig im Mund verbleiben kann, ist viel gewonnen.

Von dem Wunsch der jungen Patientin nach „perfekter“ kieferorthopädischer Einordnung des Zahnes in den Zahnbogen habe ich dennoch abgeraten. Man sollte sein Glück nicht herausfordern.

Ich bin gespannt, wie es weitergeht…

Neue Wege gehen

Der heutige freie Artikel stammt – mal wieder – von Donald Becker, veröffentlicht wurde er das erste Mal am 13. Februar 2014.

Ich bin mir bewusst, dass dieser Beitrag gegebenenfalls kontrovers diskutiert werden wird. So wie es immer ist, wenn man etwas neu und anders macht als bisher.
Ich möchte niemanden bekehren, viele Wege führen nach Rom, lediglich auf neue und – wie ich finde – interessante Möglichkeiten hinweisen, wie sie bislang in dieser Form nicht zur Verfügung standen.

Nachfolgend  zwei Fälle der letzten Woche: Während man beim ersten Fall (einem devitalen Zahn 13 bei einer 74 jährigen Patientin) sicher darüber streiten kann, ob die gezeigte Vorgehensweise zwingend notwendig wäre (sie ist es nicht, zeigt aber dennoch die Möglichkeiten einer minimalinvasiven Vorgehensweise bei der Trepanation), so liegt im zweiten Fall bei einem 13 jährigen Mädchen eine starke Obliteration des Wurzelkanals vor als Folge eines Traumas in jungen Jahren. Erst bei 13 mm lässt sich mit dem Dentalmikroskop ein erster Hinweis auf den ehemals vorhandenen Wurzelkanal erkennen, ein Befund, den ich auf Grund des geringen Alters und der großen Ausdehnung der apikalen Pulpa nicht erwartet hätte. Ohne die angewandte Vorgehensweise hätte ich Blut und Wasser geschwitzt.  Auch wenn ich bislang schon eine ganze Reihe ähnlich schwierige Zähne (mit tiefen Obliterationen bei selbst unter Dentalmikroskopkontrolle nicht  sichtbarem ursprünglichen Kanalverlauf) behandelt habe, stellen doch solche Ausnahmesituationen jedes Mal wieder eine  Herausforderung dar, über der das Damoklesschwert der Perforation und des Zahnverlustes schwebt.

Umso mehr freut es mich, dass wir in diesem Fall vorhersagbar und mit sehr geringem Substanzverlust die Trepanation des Zahnes durchführen konnten.

Starker distaler Knocheneinbruch – Lohnt der Versuch eines Zahnerhaltes ?

Diesen Freitag einmal wieder ein etwas neuerer Artikel aus dem Fundus. Veröffentlicht am  von Donald Becker.

Oben gezeigter Fall (Ausschnitt aus einem OPG) wurde im Dezember 2015 in einem deutschsprachigen Email- Forum zur Diskussion gestellt. Der Kollege richtete sich mit nachfolgender Mail an das Plenum:

„Der 40jährige Patient stellte sich gestern mit Beschwerden UK re vor. 47 ist zweifelsfrei vital, leicht perk-, stark kälte-empfindlich, etwas gelockert.
Distal ist eine Tasche, die bis zum Apex sondierbar ist, mit etwas Pus-Entleerung.
Auf dem von mir erstellten OPG zeigt sich eine ausgedehnte periradikuläre Aufhellung an 47 
Die 8er-Op ist laut Angabe des Pat. mehr als 10 Jahre her. Danach gab es nie Probleme. Vor drei Jahren wurde Zahn 17 von der Vorbehandlerin mit einer NEM-Krone versorgt.

Der Pat sagt, dass die Krone von Beginn an viel zu hoch war und auch nach wiederholter Einschleif-Therapie die Okklusion nie vernünftig gestimmt hat.

Ich habe zunächst einen massiven Vorkontakt beseitigt, die Tasche gespült, CHX-Gel eingelegt und ein AB verordnet.

Was meint die Listen-Kompetenz?
Ist ein Okklusionstrauma die naheliegende Ursache?
Lohnt ein Erhaltungsversuch?
Bisher habe ich noch nicht mit einer Endo begonnen, da der Zahn ja vital ist.“

Auf die Frage: Lohnt ein Erhaltungsversuch ? antwortete ich: „Unbedingt !“

Ich wollte ein Plädoyer für den Erhaltungsversuch solcher Zähne abgeben, da aus meiner Erfahrung heraus auch solche prognostisch ungünstigeren vertikalen Knocheneinbrüche zuverlässig ausheilen, vorausgesetzt das keine vertikale Wurzelfraktur die Ursache des Knocheneinbruches darstellt. Was sich aber im vorliegenden Falle eines distal endständigen Knocheneinbruchs mittels Dentalmikroskop überprüfen liesse.

„Die massive Knochentasche bis Apex irritiert Dich bei der Einschätzung nicht ?“, wurde ich auf Grund meiner Einschätzung gefragt.

Ich antwortete:

„Vorausgesetzt die Ursache liegt nicht in einer vertikalen Wurzelfraktur, was abzuklären wäre, irritiert mich die Knochentasche in der Tat nicht, dafür habe ich schon genügend davon abheilen gesehen.

Eine geduldige Desinfektion mit einem potenten Medikament ist im Übrigen hilfreich bis obligat, aber daran sollte es ja nicht scheitern.
Grundvoraussetzung ist allerdings auch, dass man PA- Heilungsversuche durch Kürettage unterlässt, weil dies das bindegewebige Attachment eventuell unwiderruflich zerstört.BTW auch vom positiven Vitalitätstest würde ich mich nicht zu stark irritieren lassen…“

Jedoch wie beweisen, dass ein Erhaltungsversuch in der Tat Sinn macht ???

Jeder Fall ist anders, aber letzte Woche kamen  2 Fälle kurz nacheinander in den Recall, die mich spontan an die oben aufgeführte Situation erinnerten.

Ich möchte diese Fälle kurz hier vorstellen und apellieren, bei wie im Röntgenbild dargestellten Knochendestruktionen nicht automatisch die Zange zu ziehen.

Fall 1
Zahn 36

Es gibt nicht viel zu diesem Fall zu sagen. Größerer apikaler und distaler Knochendefekt.
Standardsituation. Nach 6 Monaten schon erfreulich deutliche Knochenregeneration, vor allem auch distal, was für den weiteren Verlauf optimistisch stimmt

Zahn 36 vor Endo Oktober 2015
Zahn 36 post WF November 2015
Zahn 36 6 Monate post WF Mai 2016

Fall 2
Zahn 37

Der Patient war uns wegen eines anderen Zahnes zugewiesen worden. Nach erfolgreichem Abschluss unserer Behandlung bat der Patient (der im Unterkiefer im 4. Quadrant bereits 2 Implantate im ersten Jahr nach Implantation verloren hatte) um den Versuch des Zahnerhaltes von Zahn 37 (devital, tiefe Wurzellkaries bis in den Furkationsbereich hinein, große apikaler und distaler Knochendefekt). Der Hauszahnarzt hatte für die Extraktion des Zahnes plädiert.

Die Röntgenbilder zeigen den Zahn 37 vor endodontischer Behandlung, unmittelbar nach WF und 7 Monate sowie 18 Monate post WF. Nach 7 Monaten schon apikal weitestgehend vollständige Knochenregeneration, nach 19 Monaten sowohl apikal als auch distal vollständige Knochenregeneration.

Zahn 37 vor Endo Mai 2014
Zahn 37 WF Oktober 2014
Zahn 37 7 Monate post WF Mai 2015
Zahn 37 19 Monate post WF Mai 2016

Latente Beschwerden seit Jahren.

Die junge Patientin (30) kommt mit Beschwerden am Zahn 11.
Es besteht kein Lockerungsgrad, die Krone auf dem Zahn ist suboptimal von der labialen Gestaltung. Die Sondierungstiefen sind nicht größer als 3mm, circumferent. Es besteht kein Aufbißschmerz. Die Perkussion horizontal und lateral sind unauffällig. Störend ist ein ständiges Druckgefühl.
Auf Palpation labial gibt die Patientin im mittleren bis apikalen Wurzeldrittel ein Schmerzgefühl an.

Weiterlesen auf Wurzelspitze

Hab ich den perforiert?

Ursprünglich veröffentlicht am 26. Januar 2011 von Donald Becker.

Mit dieser Fragestellung wurde uns vor Kurzem der nachfolgende Fall geschickt.

Der Überweiser war beim Anblick seiner „Messaufnahme“ und der darauf ersichtlichen Instrumentenposition stark verunsichert und befürchtete eine iatrogene Verletzung des Zahnes. Ein Endometriegerät kam während der initialen Behandlung nicht zum Einsatz.

Bereits bei genauer Betrachtung der „Messaufnahme“, jedoch spätestens bei der Interpretation der Diagnoseaufnahme war eigentlich klar, dass es sich hier nicht um eine Perforation handelte.

Diagnoseaufnahme Zahn 25

Es fällt auf, dass die Wurzel im mittleren Drittel untypisch breit erscheint und quasi keine apikalwärts gerichtete Verjüngung aufweist…

Und auch das klinische Bild liess aufgrund der sehr minimal-invasiven Trepanationsöffnung eine mögliche Perforation des Zahnes als sehr unwahrscheinlich erscheinen.

Ausgangssituation der alio loco durchgeführten Trepanation

Nach Erweiterung der Zugangskavität bestätigte sich im weiteren Verlauf der „Verdacht“ auf Vorliegen eines „Mini-Molaren“ mit zwei bukkalen und einem palatinalen Wurzelkanalsystem.

Die abschliessende Präparation erfolgte bis zu den Grössen 25.06 (bukkal) bzw. 35.04 (palatinal). Nach Wurzelkanalfüllung und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität konnten wir den Zuweiser über den Behandlungsabschluss informieren. Er war mehr als froh, dass sich seine initiale Befürchtung definitiv nicht bewahrheitete.

Von Prämolaren mit drei Wurzeln hatte er nach eigenen Angaben in ca. 30 Jahren Berufserfahrung noch nie gehört bzw. dies klinisch nie gesehen…

Saving hopeless teeth (3), apikale Aufhellung (8)

Ursprünglich veröffentlicht am 17. Mai 2009 von Donald Becker

Eine 67-jährige Patientin stellte sich montags ohne Termin vor. Schwellung an der Oberlippe links. Ein diagnostische Röntgenbild bestätigte die Vermutung. Der Zahn 22 war der Übeltäter. Da die Patientin den Zahn unbedingt erhalten wollte, wurde der Versuch einer Wurzelkanalbehandlung unternommen.
Trepanation durch die Krone. Das Foramen wurde eröffnet, große Mengen Pus traten aus, zusätzlich wurde labial inzidiert. Die Patientin wurde nach Antibiose-Verordnung entlassen. Der Zahn blieb offen. Bis zur nächsten Sitzung war der wieder aufgeflammte Abszess zusätzlich palatinal durchgebrochen.
Die Schwellung war aber deutlich zurückgegangen. Es folgte Wurzelkanalaufbereitung und Calciumhydroxideinlage. Schwellung und Schmerz waren zur 3. Sitzung komplett verschwunden. Nach abermaliger CaOH-Einlage – diesmal für 8 Wochen – war röntgenologisch eine Heilungstendenz zu vermuten. Die Wurzelfüllung folgte. Die Heilung schritt fort, so dass 15 Monate post -OP eine neue Krone angefertigt wurde. 22 Monate post-OP ist die apikale Aufhellung fast ganz verschwunden.

Nach Inzision und zusätzlichem Durchbruch schien der Zahn eine eher schlechte Prognose zu haben. Er hat es trotzdem geschafft.

Der Blick auf die anderen wurzelgefüllten Zähne zeigt durchaus Handlungsbedarf. Die Patientin sieht es – wie viele andere auch – nicht so. Es tut ja nichts weh.

Ausgangszustand

Foramen eröffnetForamen eröffnet

MasterpointMasterpoint

WF-KontrolleWF-Kontrolle

15 Monate post op15 Monate post-OP

26 Monate post-OP26 Monate post-OP

Saving hopeless teeth (I)

An diesem „freien Freitag“ der erste Artikel unter der Reihe „Saving hopeless teeth“ Ursprünglich veröffentlicht am 4. Mai 2009 von Donald Becker.

Zähne, die infolge eines Traumas eine horizontale Wurzelfraktur erleiden gelten langläufig als „hoffnungslose Kandidaten“ und werden daher nicht selten entfernt…

dies ist umso bedauerlicher (insbesondere für den Patienten!), als das diese Art der Zahnverletzung als therapeutisch _sehr gut_ beherrschbares Zahntrauma gilt  (s.h. Andreasen et al. & Cvek et al.).

Oftmals ist eine vierwöchige Schienung nach Repositionierung des Zahnes ausreichend, um eine Heilung der verletzen Hart- und Weichgewebe zu erlauben.

In nur etwa 25 Prozent aller Fälle entsteht als Traumafolge eine Nekrose des koronalen Zahnsegmentes, welches dann einer endodontischen Therapie zugeführt werden muss. Es gilt zu unterstreichen, dass das apikale Fragment, entgegen früherer Therapieversuche (Zugschraube etc. etc.), belassen wird und dies in aller Regel vital bleibt!!!

Anbei der Fall eines Patienten mit erlittener horizontaler Wurzelfraktur der Zähne 11 und 21 im März 2008.

Die Zähne wurden im kieferchirurgischen Notdienst lege artis geschient und der Patient zur weiteren Therapie an seinen Hauszahnarzt verwiesen. Hier sollten die betroffenen Zähne allerdings entfernt und mit zwei Implantaten ersetzten werden…

Auf Eigeninitiative des Patienten erfolgte die Vorstellung in unserer Behandlung. Zu diesem Zeitpunkt reagierten die Zähne 11 und 21 sensibel (thermischer & elektrischer Reiz). Gemäss der internationalen Trauma-Richtlinien (s.h. IADT- trauma guidelines) erfolgte ein regelmässiges Recall.

In der weiteren Folge zeigten sich insbesondere klinische Anzeichen einer Nekrose an Zahn 11, welche eine endodontische Therapie nach sich zogen. Es erfolgte eine in drei Terminen durchgeführte Behandlung, bei der der Neoapex mittels MTA verschlossen wurde. Laut Cvek et al. (Dental Trauma 2004) liegt die Erfolgsprognose einer Apexifikation bei 88 Prozent.

Ein Jahr nach dem Unfall zeigen sich beide Zähne klinisch und radiologisch unauffällig… bisher sind also beide Zähne alles andere als „hopeless teeth“ bzw. „hoffnungslose Kandidaten“…

saving-hopeless-teeth-horizontale-wurzelfraktur

Interne Angelegenheit

Das Original wurde veröffentlicht am 2. April 2014 von Donald Becker.

Beim Anblick des Ausgangsröntgenbildes bin ich zunächst etwas „erschrocken“…

Präoperatives Röntgenbild…

Ein solch resorptives Geschehen, insbesondere bei einem Molaren, sehen wir im Praxisalltag sehr selten. Ferner war der Umfang der Resorption und dessen Ausprägungsgrad zunächst unklar.

Aufgrund der erhobenen Befunde (u.a. Sensibilitätstest positiv, Taschensondierung o.p.B…) lautete meine präoperative Diagnose: -interne Resorption-.

Als (mögliche) Ursache machte ich eine chronische Reizung der Pulpa im Sinne einer chronischen Pulpitis durch die pulpanahe Füllung „verantwortlich“

Intraoperativ bestätigte sich diese Diagnose:

Situation intraoperativ
Blick auf das linguale Resorptionsgeschehen

Nachdem intraoperativ die Erhaltungswürdigkeit bejaht werden konnte erfolgten die weiteren Therapieschritte wie gewohnt.

Hier die postoperative  Aufnahme:

Postoperatives Röntgenbild nach interner Resorption