„double feature“ und „double feature“ – Teil 2  natürlich beide Teile

Ursprünglich 16. Juni und 1. September 2014 von – natürlich – Donald Becker.

Teil 1

Der Patient kam mit dicker Backe in die Praxis. Das Schwellungsmaximum lag in Regio 43/44 wobei der 44 schon fehlte und 43 und auch 45 vital waren.

Das kuriose an diesem Fall waren aber 46 und 47.
Beide wurzelkanalbehandelt, und bei beiden eine Längsfraktur der mesialen Wurzel.
Beide nicht schmerzhaft und perkussionsunempfindlich, und so wie es aussieht, nicht verantwortlich für den Abszess in Regio 44.

Ein Überweisung zum Chirurgen brachte auch keine weiteren Ergebnisse. Für die Größe der Schwellung wenig Pus und keine erkennbare Verbindung zu 46/47.

46/47 stehen sowieso an zur X, ich werde berichten…

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Teil 2

Vielleicht erinnern Sie sich noch an die beiden längsfrakturierten Wurzeln aus diesem Fall.
Es verging noch einige Zeit, bis der Patient wieder den Weg in die Praxis fand um sie die beiden Moralen mit den längsfrakturierten medialen Wurzeln entfernen zu lassen, man sieht es schön an der Plaque, die sich im Frakturspalt breit gemacht hat.
Hier nun die Bilder der extrahierten Zähne.

Einmal direkt nach der Extraktion, und nach Reinigung mit NaOCl.

Emphysem

In den letzten Beiträgen berichtete ich über ein Emphysem einer Patientin nach einer endodontischen Behandlung.

In einer kurzen Literaturecherche habe ich nach den möglichen Ursachen gesucht.

Diese wurden in der Literatur erwähnt:

  • Wasserstoffperoxid
  • Natriumhypochlorit
  • Druckluft (Luftemphysem)

Weiterlesen auf Wurzelspitze…

2015 Fallvorstellung 2 

Ursprünglich veröffentlicht am 17. Dezember 2015 von Donald Becker.

Und noch zwei Fälle aus 2015, welche in meiner Erinnerung hängen geblieben sind.

Bei beiden Fällen haben wir die SAF eingesetzt. Diese gehört seit 2014 zum Standardprotokoll in fast jeder Aufbereitung.
Ausnahmen wären beispielsweise:
– schwer zugängliche Zähne mit geringer Mundöffnung ohne halbwegs geradlinigen Zugang,
– Kanaldurchmesser größer 2mm, bzw. Kanäle in denen die SAF rotieren würde.

Beide Fälle zeigen starke Krümmungen der Zahnwurzeln.

Der erste Fall zeigt ein extrem gekrümmtes Kanalsystem eines unteren Weisheitszahnes. Hier sollte im Überweisungsauftrag der Zahn mit allen Mitteln erhalten werden, da eine Implantation als Alternative nicht in Frage kam.
Die Diagnose lautet: infizierte Pulpanekrose, P. apicalis.
Der Patient wurde über die außergewöhnlich hohe Gefahr der Instrumentenfraktur aufgeklärt und wollte ebenso den Erhaltungsversuch wagen. Die Aufbereitung erfolgte in diesem Fall mit Profile und TwistedFile Instrumenten. Mesiobukkal konnte Patency nicht etabliert werden. Die SAF 1.5 wurde pro Kanal für 4 Minuten auf der gesamten Arbeitslänge nach Aufbereitung bis #25 eingesetzt. Interessant für uns ist die Frage – Wird es zur Heilung trotz fehlender vollständiger apikaler Aufbereitung kommen? Es sieht nicht danach aus.


Im zweiten Fall wurde die apikale Krümmung mit Handinstrumenten und Profilinstrumenten aufbereitet. Die apikale Krümmung konnte  sehr gut mit der SAF bearbeitet werden. Die Aufbereitung distal erfolgte bis #30.
Der Masterpoint distal gelangte überraschend nicht auf die genaue Arbeitslänge. Das Röntgenbild zeigte das Problem. Ein Fragmentenstück der SAF, nicht optisch erkennbar, war die Ursache. Das Entfernen war problemlos unter Einsatz des Eddy und Spüllösung möglich.
An der SAF war selbst haben wir unter mikroskopischer Kontrolle das fehlende Teil nur sehr schwer erkennen können. Bereits vor einiger Zeit haben wir einen ähnlichen Fall beschrieben. Damals konnten wir das apikal gelegene Fragment im Kanal sehen.

Absolute Trockenlegung …

… ist in manchen Fällen nur mit Umwegen zu erzielen.

Ursprünglich veröffentlicht am 25. Januar 2013 von Donald Becker.

Besonders erschwerend ist es, wenn die prothetische Krone eines endständigen Zahnes vor der eigentlichen endodontischen Therapie entfernt werden muss. Wie zum Beispiel bei Zähnen mit massiven gegossenen Stiftaufbauten. Ist der Zahn zudem im Sinne einer ausgeprägten Hohlkehle- oder Stufenpräparation beschliffen worden, hilft manchmal auch nicht der Griff ins Kofferdamklammer-Trickkistchen.

Ein präendodontischer Aufbau muss her.

Nach Lokalanästhesie wird zunächst die die Präparationsränder bedeckende Gingiva entfernt, bevor das Arbeitsfeld relativ trockengelegt wird. Dazu reichen bei guter Hämostase ein in den Sulkus platzierter Retraktionsfaden sowie ein paar Watterollen meist völlig aus.

Nach „Anfrischen“ der Zahnhartsubstanz und einer gewissen Reduktion des Stiftaufbaus wird mittels hochviskösem Komposit  und unter Verwendung eines Dentinadhäsivs in vielen Einzelschritten eine zirkuläre Wulst angetragen. Im Idealfall gelingt dies ohne die in diesem Fall mesial zu beobachtenden Unregelmässigkeiten.

Nach Auswahl einer passenden Klammer kann im Anschluss Kofferdam platziert und die eigentliche endodontische Behandlung begonnen werden. Beim Aufbau mit Komposit muss nicht darauf geachtet werden den Stiftaufbau nicht zu „bekleben“, da es unter dem Dentalmikroskop ein Leichtes ist den Stift aus dem Aufbau herauszuarbeiten.

Über die in diesem Fall sehr interessante anatomische Variante eines c-förmigen Kanalsystems an einem oberen Moralen wird hier auf Wurzelspitze an anderer Stelle berichtet werden. 3D Diagnostik inklusive.

Unterer Prämolar mit C-Form

Diesen Freitag ein bemerkenswerter Fall aus unserem Archiv. Durchaus lösbar, ein wenig Erfahrung als Behandler vorausgesetzt, und auch das eine oder andere Hilfsmittel jenseits der Hedstrømfeile erleichtert hier das Arbeiten. Meiner Meinung nach reicht das „Fühlen des Apex“ mit der Handfeile, wie es oft von den alten Praktikern propagiert wurde, nur bedingt um diesen Zahn sauber zu behandeln. Vom 18. Juni 2015, Donald Becker – wer sonst.

Es ist schon so eine Sache…

Früher hatten wir gefühlt immer mal wieder c-förmige Kanalsysteme zu behandeln, aber seit wir DVT´s miteinbeziehen nehmen die C-förmigen (gefühlt) zu. Insbesondere in unteren Prämolaren finden wir immer häufiger (gefühlt) teilweise oder komplett ausgebildete c-förmige Systeme.

Es ist schon so eine Sache…

Früher hatten wir gefühlt immer mal wieder c-förmige Kanalsysteme zu behandeln, aber seit wir DVT´s miteinbeziehen nehmen die C-förmigen (gefühlt) zu. Insbesondere in unteren Prämolaren finden wir immer häufiger (gefühlt) teilweise oder komplett ausgebildete c-förmige Systeme.

Abb.1: Situationsaufnahme

Das angefertigte DVT machte die ausgeprägte c-förmige Anatomie des bukkalen Anteils des WK-Systems deutlich.

Abb.2: DVT-Ausschnitt horizontal, etwas unterhalb des Instrumentenfragmentes

So auch in dem heute abgeschlossenen Fall. Der Überweiser hatte – nachdem er bereits initial in dem c-förmigen Isthmus eine Feile frakturiert hatte – rechtzeitig weitergeschickt. Bereits die Ausgangsaufnahme ließ den Schluss zu, dass die Anatomie des Kanalsystems nicht den „Bilderbuchregeln“ folgen würde. 

Von hier aus war es zunächst eine Fleißarbeit, den sehr tief zervikalen distalen Defekt zu verschließen, und das sehr enge Kanalsystem darzustellen und aufzubereiten. Der linguale Anteil verschlang dabei ein paar Feilen. Das Instrumentenfragment hatte sich im bukkalen Anteil in einem schmalen Isthmus verkeilt und konnte relativ einfach entfernt werden. Bukkal bot das c-förmige Kanalsystem zwei Eingänge, die dem DVT-Bild entsprachen. Auch sie ließen sich gut bearbeiten und sie schienen apikal wider Erwarten zu konfluieren, so dass wir eine Masterpointaufnahme angefertigt haben.

Abb.3: Erste Masterpointaufnahme

Die Masterpointaufnahme bot dann die Ernüchterung, weil die Konfluation lediglich einem Bein der auf dem DVT erkennbaren „X-Bein-Struktur“ des mesio-bukkalen Systems folgte.

Die Masterpointaufnahme bot dann die Ernüchterung, weil die Konfluation lediglich einem Bein der auf dem DVT erkennbaren „X-Bein-Struktur“ des mesio-bukkalen Systems folgte.

Abb.4: Gut erkennbare „X-Bein-Struktur“ des mesiobukkalen „C“

Ab da wurde aus der Fleiß- eine Konzentrationsarbeit.
Mit Ultraschall ließ sich der mesiobukkale, apikale Anteil schließlich darstellen und das Kanalsystem füllen.

Abb.5: Mesiobukkal Isthmus mit US freipräpariert. Bläschen im Hypochlorid über Pulpagewebe.
Abb.6: „C“ im apikalen Drittel
Abb.7: zweite Masterpoinaufnahme
Abb.8: fertig präparierter mesiobukkaler Anteil, lingual bereits gefüllt
Abb.9: mesiobukkal gefüllt
Abb.10: alle apikalen Abschnitte gefüllt.
Abb.11: WF-Kontrolle

Irgendwo, etwa bei 20 mm (Gesamtlänge des Zahns 24mm), musste sich der mesiobukkale Kanal erneut abzweigen. 

Früher und später Misserfolg

Der freie Artikel aus unserem Fundus. Ursprünglich veröffentlicht am 12. Juni 2015 von Donald Becker.

Der zum Unfallzeitpunkt 8-jährige Patient erlitt eine Avulsion der Zähne 21 und 22. Nachdem die Zähen etwas mehr als eine Stunde trocken lagerten wurden sie nach ca. 20 minütigem „Aufenthalt“ im Dentosafe alio loco deponiert und ein TTS-Splint befestigt. Eine endodontische Therapie wurde nicht angeraten.

3 Wochen nach der Replantation stellte sich der junge Patient vor. Beide Zähne waren perkussionsempfindlich, reagierten nicht auf elektrischen und Kältereiz und waren  palpatorisch deutlich druckdolent.

Nach initialer endodontischer Therapie wurde CaOH2 eingelegt und 2 Wochen später die Obturation mit MTA durchgeführt. Bereits das postoperative Bild zeigt ein resorptives Geschehen am distalen Aspekt der Wurzel des 22. Nach weiteren 8 Monaten musste Zahn 22 aufgrund der deutlich fortgeschrittenen externe Resorption entfernt werden. Zahn 21 wies keine Anzeichen einer Resorption auf.

3 Jahre nach dem Trauma schien es der 21 geschafft zu haben.

Gestern nun die traurige Erkenntnis: Auch an 21 haben resorptive Prozesse zu einer starken Schädigung der Wurzel geführt. Die Prognose ist infaust. Die anstehende prothetische Versorgung des heute 14-jährigen Patienten stellt eine große Herausforderung dar.

IRS zum Zweiten

Der freie Freitagsartikel diesmal vom 8. Juni 2015, natürlich von Donald Becker.

Immer wieder bricht bei der Endo eine Feile ab. Nix Neues. Wenn möglich holen wir sie wieder raus.

Hier ein überwiesener Fall: „kannst Du mir nur die Feile rausholen?“

Sah aus als ginge es schneller. Der Kollege hatte eine C-Feile fast auf voller Länge im Kanal gelassen. Ein ca. 2-3 mm langes Stück stand noch über. Man konnte es mit der Pinzette fassen, aber nicht herausziehen. Also US-Spitze und um die Feile das Dentin abgetragen, das verdrillte Stück Feile ist schnell abgebrochen.

Auch durch weiteres Freilegen und „Schrauben“ mit dem US konnte die Feile nicht entfernt werden, da die Feile zu lange und zu dünn war, somit übertragen sich die Schwingungen nicht weit genug in die Feile, sondern werden vorher abgefangen.

Nachdem ca. 3 mm Dentin abgetragen waren, konnte das IRS-System von Maillefer mal wieder zum Einsatz kommen, nachdem es die letzten 10 Jahre in der Schublade zugebracht hatte. Kanüle darüber gestülpt, Dorn im Gegenuhrzeigersinn eingedreht, mit Gefühl weitergedreht und die Feile entfernt. Aber 30 min dauert es dann eben doch.

Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.

Perforierende interne Resorption

Der freie Freitagsartikel erscheint diesmal leider erst am Samstag, ich hoffe Sie können es uns nachsehen. Der Artikel stammt vom 5. Juni 2015 und natürlich aus der Feder von Donald Becker. Wie könnte es auch anders sein.

Nach der alleinigen Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes dieses oberen seitlichen Schneidezahnes wäre dem 30-jährigen Patienten die Empfehlung gegeben worden, sich den Zahn entfernen zu lassen und eine implantologische Versorgung anzustreben.

Bei der klinischen Untersuchung ergaben sich einige positive Aspekte: Die Beweglichkeit war nur gering erhöht, die Sondierungstiefen lagen innerhalb physiologischer Grenzen. Anamnestisch war weder eine chirurgische Intervention noch ein Trauma zu erheben. Auffällig war eine deutliche palpatorische Druckdolenz im mittleren Wurzeldrittel. Eine Fistelöffnung war nicht vorhanden. Der Zahn reagierte negativ auf Kälte- und elektrischen Reiz. Der Patient weist einen dünnen Gingivatyp auf und wollte nach eingehender Aufklärung einen Erhaltungsversuch unternehmen.

Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. In der ersten Sitzung kam es kurz nach der Trepanation zu einer spontanen und deutlichen putriden Exsudation. Nach großvolumiger Irrigation mit erwärmter NaOCl-Lösung konnte das in der Resorptionslakune gelegene Weichgewebe soweit reduziert werden, dass eine direkte Sicht auf den apikalen Kanalanteil möglich war.

Nach endometrischer Längenbestimmung – eine perfekte Hämostase war conditio sine qua non -wurde eine Messaufnahme durchgeführt, der apikale Kanalanteil instrumentiert und CaOH2 als medikamentöse Einlage eingebracht. Die ultraschallunterstützte Irrigation mit erwärmten NaOCl wurde dabei nur solange durchgeführt, bis der Randbereich der einsehbaren Resorptionlakune noch von etwas Weichgewebe bedeckt war. Da der großflächige Kontakt mit CaOH2 eine weitere Reduktion des im Resorptionsbereich befindlichen Weichgewebes erwarten ließ, kam der nicht vollständigen Reduktion des Weichgewebes in der ersten Sitzung eine große Bedeutung zu. Um eine massive Extrusion des MTA während der Obturation zu vermeiden, sollte das lateral gelegene Weichgewebe in der Obturationssitzung als Widerlager dienen.

2 Wochen nach der medikamentösen Einlage, zeigte sich die intrakanaläre Situation als unauffällig. Eine Exsudation war nicht zu erkennen, die Trockenlegung des apikalen Kanalanteiles gelang mühelos. Um das versehentliche Einbringen von Sealer in das umgebende Weichgewebe zu verhindern, wurde nach Einprobe des Mssterpoints die apikalen 4,5 mm des Masterpoints mit einem Skalpell abgetrennt, mit etwas Sealer bestrichen und mit einem Microopener in den apikalen Kanalabschnitt eingebracht. Die Obturation der Resorptionslakune wurde mit MTA durchgeführt. Der koronale Verschluss erfolgte in Adhäsivtechnik.

Die Recalls werden zeigen, ob es ein erfolgreicher Erhaltungsversuch werden wird.

Saving Hopeless Teeth (XXX)

Heute am Freitag wieder ein freier Artikel aus der Reihe „Saving hopeless teeth“, diesmal die Nummer 30. Ursprünglich veröffentlicht am 18. Januar 2013 von Donald Becker.

Der nachfolgend dargestellte Behandlungsfall brachte mich angesichts der zur Zeit wieder intensiven Diskussion hier auf Wurzelspitze stark ins Nachdenken.

Offensichtlich ist es bei diesem zweimal resizierten oberen Molaren trotz Anwendung hochgerüsteter Technik (Dentalmikroskop, endometrische Längenmessung, 3D-Diagnostik), unwirksamer Spültechnik (Navitip auf AL minus 1mm, ultraschallunterstützt) und nicht potentem Desinfektionsmittel (NaOCl) zu einer beginnenden Ausheilung gekommen.

Diese Annahme stützt sich zur Zeit jedoch nur auf das Abheilen der Fistelung, der Remission aller klinischen Symptomatik und der im 2D-Bild erkennbaren Reduktion der apikalen Aufhellung.

Bei genauerer Betrachtung der Kommentare der letzten Tage liegt  jedoch die Schlussfolgerung nahe, dass die beginnende Ausheilung mit einiger Wahrscheinlichkeit nur durch die vom Patienten unbemerkte Aufnahme (Einatmen, Verschlucken) eines anderen potenten Desinfektionsmittel verursacht sein muss. Wie sonst wäre das Zwischenergebnis zu erklären?

Weil die orthograde Entfernung des Lentulofragmentes und der kontaminierten retrograden Füllmaterialien die nachfolgende Desinfektion der Kanalsystem ermöglicht hat? Weil nach dem Einbringen eines kollagenen Widerlagers ein dichter Verschluss der Kanalsysteme mit MTA durchgeführt werden konnte? Weil unter dem Dentalmikroskop das bis dahin unbehandelte Kanalsystem (MB2) lokalisiert, aufbereitet und desinfiziert werden konnte?

Die Antwort lautet : Nein, weil ja nicht sein kann, was nicht sein darf.

Guttapercha Fishing

Veröffentlicht am 8. Oktober 2010 von Donald Becker.

Das Entfernen von Obturationsmaterialien gehört meines Erachtens neben dem Überwinden von Stufen zu den besonders schwierigen Behandlungsschritten einerRevisionsbehandlung.

Insbesondere sehr weit apikal oder sogar periapikal gelegene Guttaperchareste stellen eine große Herausforderung dar. Ihre möglichst vollständige Entfernung  ist eine Voraussetzung für eine optimale Desinfektion des Kanalsystems. Bleiben Teile von Obturationsmaterial im Kanal oder im Periapikalbereich zurück kann dies zum Misserfolg  der Revisionsbehandlung führen, da die oftmals zerklüftete Oberfläche Bakterien die Möglichkeit bietet sich im Kanal der desinfizierenden Spüllösung oder im Periapikalbereich dem Zugriff des Immunsystems zu entziehen.

Das Entfernen periapikal gelegener Obturationsmaterialien kann je nach klinischer Situation sowohl unter direkter visueller Kontrolle als auch ohne direkte Sicht erfolgen.

Bei direkter Sicht eignen sich besonders Microopener und Microdebrider wie es bereits vor einiger Zeit an dieser Stelle von Olaf Löffler beschrieben wurde.

Microdebrider haben eine einer Hedströmfeile ähnliche Form. Die Schneidekanten sind jedoch im Vergleich zur Hedströmfeile weniger scharf. Dies hat zur Folge, dass ein „Verhaken“ des zu entfernenden Fremdmaterials am Microdebrider zwar besser als bei einem Microopener, jedoch schlechter als bei einer Hedströmfeile erfolgt.

Kann das Entfernen des Fremdkörpers unter Sicht erfolgen, empfiehlt sich zunächst das Umfahren mittels Micropener um die Beweglichkeit des zu entfernenden Materials abzuklären. Ist das Fremdmaterial a) kleiner als das Foramen und b) beweglich kann versucht werden das Material mittels vorgebogener Microdebrider zu unterfahren und nach koronal zu mobilisieren. Eine CHX-Spülung mit einem gewissen Spüldruck kann anschliessend gelockerte Obturationsmaterialien nach koronal befördern.

In manchen Fällen ist das periapikal gelegene Fremdmaterial stark in Granulationsgewebe eingebunden. In diesen Fällen ist ein Mobilisieren mit Handinstrumenten  nicht möglich. Um das Material aus dem Gewebe herauszulösen, kann es sinnvoll sein mittels exakt vorgebogener Endosonore-Feilen der Größe ISO 20 diese mit niedriger Ultraschall-Energie zu bearbeiten.

Obturationsmaterialien, die sich periapikal befinden und aufgrund der Kanalkrümmung nicht direkt eingesehen werden können, sind nicht zwingend „unentfernbar“. Besser als ein vorgebogener Microdebrider eignen sich hier vom Kunststoffgriff befreite Hedströmfeilen der Länge 31 mm die in eine Arterienklemme, vorzugsweise eine gebogene, eingeklemmt wird.  Der Vorteil der Hedströmfeile liegt in ihren schärferen Schneidekanten (siehe oben).

Die aktuelle Foramengröße sollte bekannt sein um folgende Technik anwenden zu können:

Bei einer beispielhaften Aufbereitung des Kanalsystems in der Dimension 40/06 kommt als erstes Instrument eine Hedströmfeile der Größe 35 und einer Länge von 31 mm zum Einsatz. Die Vorbiegung muss so sein, dass das Instrument die  Krümmung des Kanals exakt wiedergibt und aufgrund des geringeren Durchmessers unter endometrischer Kontrolle ca. 0,5 mm über die ermittelte 0-Länge eingebracht werden kann. Sodann wird das Instrument um 180 Grad gedreht ohne dabei nach koronal bewegt zu werden. Anschliessend wird  das Instrument nach koronal bewegt. Die nun nicht mehr kanalkongruente Krümmung (Drehung um 180 Grad!) des Instrumentes erfasst das periapikal gelegene Material und kann es nach koronal ziehen. Geduld und Beharrlichkeit sind neben einem kleinem Quantum Glück zwingende Voraussetzung für einen erfolgreichen Entfernungsversuch.

Anbei ein klinisches Beispiel: