Saving Hopeless Teeth (XXX)

Heute am Freitag wieder ein freier Artikel aus der Reihe „Saving hopeless teeth“, diesmal die Nummer 30. Ursprünglich veröffentlicht am 18. Januar 2013 von Donald Becker.

Der nachfolgend dargestellte Behandlungsfall brachte mich angesichts der zur Zeit wieder intensiven Diskussion hier auf Wurzelspitze stark ins Nachdenken.

Offensichtlich ist es bei diesem zweimal resizierten oberen Molaren trotz Anwendung hochgerüsteter Technik (Dentalmikroskop, endometrische Längenmessung, 3D-Diagnostik), unwirksamer Spültechnik (Navitip auf AL minus 1mm, ultraschallunterstützt) und nicht potentem Desinfektionsmittel (NaOCl) zu einer beginnenden Ausheilung gekommen.

Diese Annahme stützt sich zur Zeit jedoch nur auf das Abheilen der Fistelung, der Remission aller klinischen Symptomatik und der im 2D-Bild erkennbaren Reduktion der apikalen Aufhellung.

Bei genauerer Betrachtung der Kommentare der letzten Tage liegt  jedoch die Schlussfolgerung nahe, dass die beginnende Ausheilung mit einiger Wahrscheinlichkeit nur durch die vom Patienten unbemerkte Aufnahme (Einatmen, Verschlucken) eines anderen potenten Desinfektionsmittel verursacht sein muss. Wie sonst wäre das Zwischenergebnis zu erklären?

Weil die orthograde Entfernung des Lentulofragmentes und der kontaminierten retrograden Füllmaterialien die nachfolgende Desinfektion der Kanalsystem ermöglicht hat? Weil nach dem Einbringen eines kollagenen Widerlagers ein dichter Verschluss der Kanalsysteme mit MTA durchgeführt werden konnte? Weil unter dem Dentalmikroskop das bis dahin unbehandelte Kanalsystem (MB2) lokalisiert, aufbereitet und desinfiziert werden konnte?

Die Antwort lautet : Nein, weil ja nicht sein kann, was nicht sein darf.

Guttapercha Fishing

Veröffentlicht am 8. Oktober 2010 von Donald Becker.

Das Entfernen von Obturationsmaterialien gehört meines Erachtens neben dem Überwinden von Stufen zu den besonders schwierigen Behandlungsschritten einerRevisionsbehandlung.

Insbesondere sehr weit apikal oder sogar periapikal gelegene Guttaperchareste stellen eine große Herausforderung dar. Ihre möglichst vollständige Entfernung  ist eine Voraussetzung für eine optimale Desinfektion des Kanalsystems. Bleiben Teile von Obturationsmaterial im Kanal oder im Periapikalbereich zurück kann dies zum Misserfolg  der Revisionsbehandlung führen, da die oftmals zerklüftete Oberfläche Bakterien die Möglichkeit bietet sich im Kanal der desinfizierenden Spüllösung oder im Periapikalbereich dem Zugriff des Immunsystems zu entziehen.

Das Entfernen periapikal gelegener Obturationsmaterialien kann je nach klinischer Situation sowohl unter direkter visueller Kontrolle als auch ohne direkte Sicht erfolgen.

Bei direkter Sicht eignen sich besonders Microopener und Microdebrider wie es bereits vor einiger Zeit an dieser Stelle von Olaf Löffler beschrieben wurde.

Microdebrider haben eine einer Hedströmfeile ähnliche Form. Die Schneidekanten sind jedoch im Vergleich zur Hedströmfeile weniger scharf. Dies hat zur Folge, dass ein „Verhaken“ des zu entfernenden Fremdmaterials am Microdebrider zwar besser als bei einem Microopener, jedoch schlechter als bei einer Hedströmfeile erfolgt.

Kann das Entfernen des Fremdkörpers unter Sicht erfolgen, empfiehlt sich zunächst das Umfahren mittels Micropener um die Beweglichkeit des zu entfernenden Materials abzuklären. Ist das Fremdmaterial a) kleiner als das Foramen und b) beweglich kann versucht werden das Material mittels vorgebogener Microdebrider zu unterfahren und nach koronal zu mobilisieren. Eine CHX-Spülung mit einem gewissen Spüldruck kann anschliessend gelockerte Obturationsmaterialien nach koronal befördern.

In manchen Fällen ist das periapikal gelegene Fremdmaterial stark in Granulationsgewebe eingebunden. In diesen Fällen ist ein Mobilisieren mit Handinstrumenten  nicht möglich. Um das Material aus dem Gewebe herauszulösen, kann es sinnvoll sein mittels exakt vorgebogener Endosonore-Feilen der Größe ISO 20 diese mit niedriger Ultraschall-Energie zu bearbeiten.

Obturationsmaterialien, die sich periapikal befinden und aufgrund der Kanalkrümmung nicht direkt eingesehen werden können, sind nicht zwingend „unentfernbar“. Besser als ein vorgebogener Microdebrider eignen sich hier vom Kunststoffgriff befreite Hedströmfeilen der Länge 31 mm die in eine Arterienklemme, vorzugsweise eine gebogene, eingeklemmt wird.  Der Vorteil der Hedströmfeile liegt in ihren schärferen Schneidekanten (siehe oben).

Die aktuelle Foramengröße sollte bekannt sein um folgende Technik anwenden zu können:

Bei einer beispielhaften Aufbereitung des Kanalsystems in der Dimension 40/06 kommt als erstes Instrument eine Hedströmfeile der Größe 35 und einer Länge von 31 mm zum Einsatz. Die Vorbiegung muss so sein, dass das Instrument die  Krümmung des Kanals exakt wiedergibt und aufgrund des geringeren Durchmessers unter endometrischer Kontrolle ca. 0,5 mm über die ermittelte 0-Länge eingebracht werden kann. Sodann wird das Instrument um 180 Grad gedreht ohne dabei nach koronal bewegt zu werden. Anschliessend wird  das Instrument nach koronal bewegt. Die nun nicht mehr kanalkongruente Krümmung (Drehung um 180 Grad!) des Instrumentes erfasst das periapikal gelegene Material und kann es nach koronal ziehen. Geduld und Beharrlichkeit sind neben einem kleinem Quantum Glück zwingende Voraussetzung für einen erfolgreichen Entfernungsversuch.

Anbei ein klinisches Beispiel:

Wurzelfrakturen

Traumatische Zahnverletzungen führen häufig zu Problemen in der Ersttherapie. Es ist sicher ein Gebiet, in dem Routine kaum durch die Häufigkeit der Fälle erreicht wird.
Aber es gibt verlässliche Hilfe.

Per App -> Accindent für Android und Apple.
Eine einfach geniale Hilfe.

In diesem heute vorgestellten Fall war die Erstversorgung nicht fachgerecht und führte zu nicht unerheblichen Schmerzsensationen bei der verunfallten Patientin.

weiterlesen auf Wurzelspitze.

Z.n. Frontzahntrauma (2)

An dieser Stelle berichteten wir erstmals über den Fall.

Das Ausmaß der Alveolarfortsatzfraktur war minimal. Eine Verletzung des Wurzelzements ist trotzdem möglich und damit verbunden das Auftreten einer Resorption. Allerdings sind die Ausmaße der Zementverletzungen wahrscheinlich ebenso gering und ein traumatisch bedingte Infektion ist eher unwahrscheinlich. Die Remission sehen wir als durchaus möglichen Verlauf.

 

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Interne Resorption

Veröffentlicht am 29. Oktober 2010 von Donald Becker.

Die  Primärbehandlung liegt ca. 8 Jahre zurück. In Folge eines Frontzahntraumas mit komplizierter Kronenfraktur wurde an diesem mittleren Schneidezahn 1 Jahr nach dem Trauma eine tiefe Pulpotomie durchgeführt. Der koronal des vitalen Pulpagewebes gelegene Kanalhohlraum wurde alio loco in lateraler Kompaktion und unter Verwendung von viel Sealer mit Guttapercha gefüllt, der Zahn koronal in Adhäsivtechnik aufgebaut.

Im Rahmen der Versorgung des Zahnes mit einer vollkeramischen Teilkrone wurden Röntgenbilder angefertigt, die im Vergleich zu den regelmässig durchgeführten radiologischen Kontrollen neben einer apikalen Aufhellung und einer anresorbierten Wurzelspitze auch eine kugelige Erweiterung des Kanalhohlraumes im unteren Wurzeldrittel zeigen. Abgesehen von einer geringen achsialen Perkussions-empfindlichkeit lagen keine weiteren klinische Symptome vor.

Nach dem Entfernen der vorhandenen Obturationsmaterialien konnte etwas oberhalb des Foramens im Bereich der kugeligen Kanalerweiterung ein gut vaskularisiertes Weichgewebe dargestellt werden. Unter großvolumiger Spülung mit NaOCl und dem Einsatz von Handinstrumenten konnte das Gewebe entfernt und apikal ein unregelmässiges Foramen mit einem minimalen Durchmesser von ISO 120 dargestellt werden.

Auf eine zweiwöchige Einlage mit CaOH2 erfolgte die Obturation des Kanalsystems mit kollagenem Widerlagers und MTA. Anschliessend wurde der Zahn unter Verwendung eines Quarzfaserstiftes  adhäsiv restauriert.

Unter Berücksichtigung der Anamnese und aller erhobenen Befunde scheint es durch den langandauernden infektiösen Reiz zu einer internen Resorption gekommen sein, die ihren Ausgang im verbliebenen apikalen Pulpastumpf genommen hat.

Die Resorption der Wurzelspitze  hingegen ging von peripikalem Gewebe aus; eine Reaktion wie man sie häufig an Zähnen mit apikalen Parodontitiden findet.

Z.n. Frontzahntrauma (1)

Der Patient wurde beim Fussballspielen verletzt. Der Ellenbogen eines MItspielers traf seinen Zahn 11. Der Frontzahn stand danach etwas palatinal. Der Patient hat ihn selbst reponiert.
( Siehe Traumaprotokoll in den Bildern. )

Die Erstvorstellung und Behandlung erfolgte in einer Universitätsklinik. Danach wurde der Patient  an den HZA verwiesen.
Mit dem Arztbrief stellt er sich bei uns vor.

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Frontzahntrauma

Der Patient wurde beim Fussball spielen verletzt. Der Ellenbogen eines MItspielers traf seinen Zahn 11. Der Frontzahn stand danach etwas palatinal. Der Patient hat ihn selbst reponiert.
( Siehe Traumaprotokoll in den Bildern. )

Die Erstvorstellung und Behandlung erfolgte in einer Universitätsklinik. Danach wurde der Patient  an den HZA verwiesen.
Mit dem Arztbrief stellt er sich bei uns vor.

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Interpretationssache

Der heutige freie Freitagsartikel ist vom 14. Januar 2011, natürlich von unserem Star-Autor Donald Becker. Es geht um Längenbestimmung/Endometrie. Damals, wie heute ein Dauerbrenner…

Wer kennt nicht folgende Situation: Das Endometriegerät zeigt reproduzierbar eine bestimmte  Arbeitslänge an. Unabhängig vom Durchmesser des Instrumentes, ob der Kanal vollständig trocken ist oder noch geringe Mengen von Feuchtigkeit enthält.

Kurz darauf gibt die Röntgenmessaufnahme Anlass zum Grübeln. Das Ende des Messinstrumentes scheint deutlich ausserhalb der Zahnkontur zu liegen. Zudem ist keine Mittenzentrierung des Instrumentes zu erkennen.

Die erneute endometrische Überprüfung bestätigt die zuvor gemessenen Arbeitslängen. Und nun? Noch einmal das Röntgenbild betrachtet: Vielleicht ist die dünne dunkle linienförmige Struktur ja doch ein Parodontalspalt. Eine auf  0-Länge eingebrachte sterile Papierspitze zeigt auch nach längerem Verweilen keinen Blutungspunkt.

Das Verlassen auf die Endometrie hat sich in diesem Fall gelohnt. Die Röntgenkontrollaufnahme zeigt, weil mesial exzentrisch aufgenommen eine deutliche Wurzelkontur im Bereich der mesiobukkalen Wurzelfüllung.

Auch die eine Woche später durchgeführte Obturation von 45 bestätigt das endometrische Messergebnis.

Meine Lehre: Bei Messaufnahmen mit Interpretationsspielraum frühzeitig eine exzentrische Aufnahme anfertigen. Spart zwar keine Zeit, aber viel Nerven!

Die Crux mit dem Calciumhydroxid

Am heutigen Freitag gibt es mal wieder einen doppelten Artikel aus unserem Fundus. Ursprünglich veröffentlicht am 25. und 26. Januar 2009 von Donald Becker.

Teil 1

Wir haben es Alle an der Universität gelernt.

Die medikamentöse Einlage der Wahl ist Calciumhydroxid.
Nur Calciumhydroxid.
Einzig und allein Calciumhydroxid.

Es gibt Kollegen, die ausser Calxyl et. al. nichts Anderes in der Praxis haben und auch keine Notwendigkeit sehen, andere Präparate einzusetzen.

Ich gehöre nicht dazu.

Hier meine Erfahrungen und Gedanken zu diesem Thema:

Auf Grund seines hohen pH -Wertes weist Calciumhydroxid sehr gute desinfizierende Eigenschaften auf.
Aber keinerlei schmerzlindernde Eigenschaften.
Bei einem vorhandenen Entzündungsgeschehen bedeutet dies, dass entzündungsbedingte Schmerzen erst verschwinden werden, wenn nach Ausschalten der Schmerzursache (dafür ist die durchgeführte Wurzelkanalbehandlung bzw. das eingebrachte Calciumhydroxid zuständig) die Selbstheilungskräfte des Körpers das Schmerzgeschehen in den Griff bekommen haben. 
Und das kann erfahrungsgemäß 24 oder 48 oder auch mal 72 Stunden dauern. 
Und das ist der Grund, warum manche Patienten wenige Stunden nach der Behandlung (die Anästhesie hat nachgelassen) eventuell wegen weiterhin vorhandener Schmerzen  die Praxis erneut aufsuchen.
Das möchte ich dem Patienten und mir ersparen.

Will man dem Patienten in kürzerer Zeit von seinen Schmerzen befreien, kann dies eventuell durch  systemisch oder lokal eingebrachte schmerz -oder entzündungshemmende Medikamente geschehen.
Es gibt Therapieschemata, die z.B. eine Schmerzmitteleinnahme des Patienten nach der Behandlung generell als sinnvoll ansehen. 
Ich verfahre so nicht und stelle bei meinen Patienten fest, dass diese nur in Ausnahmefällen Schmerzmittel nach der Behandlung zu sich nehmen, obwohl prinzipiell jeder unserer Patienten die Möglichkeit dazu hätte. 

Ich bevorzuge in den entsprechenden Fällen  lokale Darreichungsformen, also ein Antibiotika- Corticoid – Kombi -Präparat (bei uns Pulpomixine).

Wann ich im Rahmen der Erstbehandlungssitzung welches Material verwende zeigt nachfolgendes Flußdiagramm.

Teil 2

So um das Jahr 1997 meine ich zum ersten Mal gelesen zu haben, dass Calciumhydroxid in bestimmten Fällen nicht die Wirksamkeit entfaltet, die man ihm zugedacht hat.

Mittlerweile ist das eine Riesendiskussion und unterschiedlichste Parteien werden nicht müde, gebetsmühlenartig entweder die Unwirksamkeit oder die hochaktive Potenz dieses Mittels zu unterstreichen.
Merkwürdigerweise geht bei diesen Debatten niemand daher und hinterfragt, inwieweit das Material an sich oder jedoch vielmehr  seine  jeweilige Darreichungsform beziehungsweise die Art der Platzierung einen möglicherweise entscheidenden Einfluss haben auf die Effizienz der medikamentösen Einlage.

Ich habe Calciumhydroxid im Chemieunterricht kennengelernt.
Und später wieder in der Zahnmedizin als Calxyl rot und blau im Gläschen.

Nimmt man einen Universalindikatorstreifen und testet den pH -Wert des Materials, zeigt sich schnell, dass die bröcklige Masse, die sich innerhalb kurzer Zeit nach Öffnung des Gefässes einstellt, zu mehr oder weniger großen Teilen nicht mehr aus CaOH2 als wirksame Substanz allein, sondern auch aus einem nicht unbedeutenden Anteil CaCo3 besteht, weil eine Reaktion mit den Bestandteilen der Umgebungsluft stattfindet. Jeder von uns kennt diese bröcklige Masse, die über Monate  im Gläschen dahinvegetiert.

Die Folge – kein PH -Wert von 12, sondern ein deutlich neutralerer.
Die Wirksamkeit des Materials ist nicht mehr in ihrer vollen Form gegeben. So hatte ich es mit meinen Kenntnissen aus dem Chemieunterricht auch erwartet.

Die Konsequenz daraus: Das CaOH2 selbst anmischen, um damit immer frisches Material zur Verfügung zu haben.

Dies geht zu Lasten die Röntgensichtbarkeit (die nicht mehr gegeben ist, sofern man nicht Bariumsulfat noch zumischt (hab ich nie getan, kann man mit leben, wenn´ s wirkt)).

Ein weiteres Problem bleibt.

Die Frage der Applikation.

Ganz gleich, ob Lentulo, Micro Mega Füllspirale oder EZFill – Spezial – Lentulo.

Haben Sie schon mal Röntgtenbilder gemacht nach Applikation von CaOH2 ? Sie werden möglicherweise erstaunt sein darüber, wie wenig das Material in all die Bereiche vorgedrungen ist, die es ausfüllen soll.

CaOH2 erzielt seine Wirkung nämlich, dass wissen wir heute, vor allem bei direktem Kontakt mit den Bakterien.
Und in vielen Kanälen, in denen das Material lediglich das koronale Drittel ausfüllt, ist dies eventuell nur unzulänglich gegeben.

Warum also wirkt also das Material im Einzelfall nicht ? 
Weil CAOH2 an sich unwirksam ist ?
Kann ich nicht glauben, denn ich habe schon einmal eine Weichteilnekrose (nach Calciumhydroxidapplikation in das periradikuläre Gingivagewebe auf Grund einer vorhandenen Perforation) gesehen.
Was innerhalb von wenigen Sekunden im Zahnfleisch seine Wirkung deutlich sichtbar hinterlässt, dass killt auch Bakterien.

Oder ist CaOH2 scheinbar unwirksam, weil die Voraussetzungen nicht gegeben sind, dass es wirken kann ?

Jetzt die gute Nachricht. 
Mit der Markteinführung von Ultracal XL (Ultradent) hat sich, die Wirksamkeit betreffend, etwas  entscheidend zum Guten gewendet.

In der Ultradent – typischen Applikatorspritze steht ein röntgensichtbares und dauerhaft pH -Wert beständiges Material zur Verfügung, das in seiner Konsistenz so dünnfließend ist, dass es mit feinen Applikationskanülen eingebracht werden kann.

Von der Tiefe des Kanals bis zum Kanaleingang ist es damit möglich das Material zu applizieren.
Ein inniger Kontakt mit dem zu desinfizierenden Kanalinhalt ist damit gegeben.

Von den beiden abgebildeten Kanülen Navi Tip (blau) und capillary tip (purpur) verwenden wir fast immer die zweitgenannte weniger zur Verstopfung neigende Kunststoffkanüle.