Eine Geschichte aus dem Endozän

Es ist schon einige Jahre her.
Bei einer Patientin haben wir den Brückenpfeilerzahn 44 endodontisch behandelt und dem Überweiser mitgeteilt, daß der Zahn als Brückenpfeiler auf Grund der Substanzschwächung nicht dauerhaft funktionieren wird.

Darauf wurde die Patientin zu einem implantologisch tätigen Kollegen überwiesen, der mit erheblichen Aufwand zwei Implantate 45, 46 inserierte.

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Im zweiten Anlauf – Guided Endo

von Donald Becker

Ich hatte hier bereits einen Fall eingestellt, bei dem ich zunächst geplant hatte schablonengeführt aufzubereiten, es aber am Ende nicht musste. Der Kanal erschien zwar im 2D- als auch im 3D-Röntgenbild in Teilen nicht verfügbar, war jedoch klinisch problemlos aufbereitbar gewesen. „Guarded“ statt „Guided“.

Bei der Auswertung der präoperativ erstellten Röntgenbilder des nachfolgenden Falles war ich mir, mit der oben geschilderten Erfahrung, ziemlich sicher, dass ich keine Schablone benötigen würde.

Doch erstens kommt es anders und zweitens als man denkt.

Recall eines Misserfolges, bzw. Glücksfalles

Misserfolge sind oftmals die lehrreichsten Fälle.
In der zahnmedizinischen Ausbildung wurden Instrumentenfrakturen als größter Fauxpas dargestellt. Dementsprechend sind viele Zahnärzte sensibilisiert.
Eine Instrumentenfraktur galt und gilt teilweise noch heute als größte Schande. Leider eine völlig unsinnige Haltung.
Heute muss man mit diesen Fällen offensiv umgehen. Wichtig ist – den Patienten informieren, davor über die Möglichkeit und danach, falls es passiert ist!

Ich kenne keine/n endodontisch tätigen Kolleg/in/en, der kein Instrument frakturiert hat. Und ganz wichtig: Niemand macht mit Absicht etwas schlecht.

Über so einen Fall einer Instrumentenfraktur möchte ich berichten. Ich bekam letztens ein Zufalls- Nebenbefund-Recallbild.

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69 Prozent (Teil 2) – Força Barça

Heute im freien Artikel aus dem Fundus von Wurzelspitze, der zweite Teil von 69 Prozent.
Knapp 10 Jahre später sind wir – Gott sei dank – noch nicht in beschriebenem Szenario, aber die C-Krise bringt uns dem Ganzen doch wieder ein wenig näher.
Erstveröffentlichung am 01. März 2011 von Donald Becker.

Eine Woche lang war der Kollege in unserer Praxis zu Besuch. Er kommt aus Barcelona und arbeitet dort,  auf Wurzelkanalbehandlung spezialisiert, in 3 verschiedenen Praxen.

Nur in einer dieser Praxen steht ein Mikroskop, und auch das erst seit wenigen Monaten. In den anderen Praxen muss der Kollege ohne Vergrößerungshilfen auskommen.
Eine Lupenbrille nebst LED – Licht besitzt er nicht, er  konnte sich diese bislang nicht leisten. Denn er verdient deutlich weniger als ein Kollege in Deutschland. Dafür schleppt er   jeden Tag eine ganze Reihe von  Dingen, die man essentiell für eine Wurzelkanalbehandlung braucht, im Koffer mit sich herum von Praxis zu Praxis. Aus eigener Tasche bezahlt: Drehmomentkontrollmotor und Apex-Lokator zum Beispiel und einen Röntgensensor nebst Laptop.

Sein Gehalt ist rein umsatzabhängig.
Wenn ein Patient absagt, das kommt im Moment bei schlechtem Wetter immer mal wieder vor,  erfährt er das erst vor Ort.  Zu spät, um einen anderen Patienten einzubestellen.

Und dann das Krankenversicherungssystem in Spanien. Ich gebe mal auszugsweise wieder, was der Kollege erzählt hat, Dr. Knobel, unser deutscher Zahnarzt vor Ort, der in Madrid seine Praxis eröffnet hat und hier hoffentlich noch mitliest, wird sicherlich eine ganze Reihe von Details ergänzen oder gegebenenfalls auch richtigstellen können.

Umsonst gibt es Extraktionen.

Für den Rest der Zahnmedizin muss sich der Patient privat krankenversichern.

Die Beiträge sind deutlich niedriger als bei uns, die Leistungserstattung der PKV´s allerdings auch. Gefühlsmäßig würde ich sagen, die bezahlten Leistungen liegt deutlich unter dem Niveau unserer gesetzlichen Krankenversicherung.

Eine freie Arztwahl gibt es nicht, wer z. B. bei der AXA versichert ist, muss einen Zahnarzt, der bei der AXA gelistet ist, aufsuchen. Gute Zahnärzte schliessen keine Verträge mit den PKV´s ab, da diese nur sehr wenig für die jeweilige zahnärztliche  Leistung zahlen.

Zahnärztemangel ?

Gibt es in Barcelona nicht.

Und das liegt nicht nur an der Attraktivität der Metropole Barcelona  für Patienten und Zahnärzte. Denn da sind zum einen Zahnärzte aus Südamerika, die für Dumpingpreise arbeiten,  zum anderen gibt es zwei Universitäten vor Ort, eine staatliche und eine private. Die staatliche bildet alleine rund 240 Zahnärzte jedes Jahr aus.

Das Zahnbewußtsein der Patienten scheint geringer entwickelt zu sein als bei uns in Deutschland.

Der Patient kommt weniger prophylaktisch orientiert und damit seltener von sich aus regelmäßig in die Praxis, als vielmehr zielorientiert, auf konkreten Anlass hin.

Lückenversorgungen und suboptimale Zahnersatzlösungen sind häufiger anzutreffen als bei uns. Anfallende Zahntechnik ist (über den Daumen und auf die Gesamtheit bezogen) kostengünstiger. Zahnärztliche Honorare sind nicht geringer als bei uns, zumindest nicht für die vom Patienten nachgefragten Leistungen.

Es fragen halt nur nicht so viele und so oft wie bei uns.

Unser QM – Massnahmen  hat der Kollege im Übrigen erstaunt bis ungläubig zur Kenntnis genommen. Es scheint, dass dies im EU – Land Spanien in dieser Form noch nicht bekannt ist oder sich dort noch nicht hat etablieren können.

Das war für mich im Übrigen die nachhaltigste Erfahrung der Woche. Das  Leuchten in den Augen des Kollegen  zu sehen, angesichts der für uns vielen Selbstverständlichkeiten zahnärztlichen Arbeitens, wie wir es in Deutschland haben.  Zu sehen, dass wir hier bei uns mit unserem Standard an Praxisstruktur und Versorgung immer noch weit vorne dabei sind. Mit dem, was unsere Patienten bekommen und mit den Arbeitsbedingungen, unter denen wir hier arbeiten. Ich glaube, besagter  Kollege würde sich freuen,  in Barcelona unter solchen Arbeitsbedingungen arbeiten zu können.

Über unseren Grad an notwendigem Bürokratismus z.B. beim Beantragen von Zahnersatz, bei der Mehrkostenvereinbarung bei Füllungstherapie oder im Hinblick auf die bis zu 12 Seiten Papier, die, je nach Situation,  vor einer Wurzelkanalbehandlung ausgedruckt und mit dem Patienten erörtert werden müssen,  hat der Kollege allerdings nur fassungslos den Kopf geschüttelt.

Fassen wir zusammen: Zahnärzteüberschuss, Patienten- bzw. Arbeitsmangel, keine freie Arztwahl, Knebelverträge der Versicherungen, Schwierigkeiten, sich eine eigene Praxis aufzubauen, Patienten mit geringem dentalen Bewußtsein und wenig Geld für die zahnärztliche Versorgung und das alles bei gleichen Materialkosten und in der Gesamtheit wesentlich geringeren Einnahmen.

Das ist genau das Szenario, auf das wir zukünftig in Deutschland in der Zahnmedizin hinsteuern.

Und darauf muss sich die Zahnärzteschaft einstellen. Jeder einzelne von uns. Die Zeichen sind da und sie zeigen nicht nur aussenpolitisch und währungstechnisch, nein, auch zahnmedizinisch auf die  PIGS – Staaten und damit nach unten.

Auf eine kompakte Weltformel gebracht: Es ist nicht mehr genügend  Geld da.  Und es wird zukünftig nicht mehr, sondern weitaus weniger Geld für/in der Zahnmedizin geben.

Das sind die Fakten.

Und jetzt ? Folgt zwangsläufig die Analyse der Ist – Situation:
Was wir Zahnärzte mit den Airbus – Piloten gemeinsam haben und was uns von ihnen trennt.
Was zukünftig aus uns  wird und warum wir es sind, die ohne Fallschirm aus dem Flugzeug geworfen werden,  während der Lufthansa – Kapitän die Maschine sicher landet und dafür den Applaus der Passagiere erhält.

Darüber mehr im dritten Teil der Beitragsreihe 69 Prozent.

FFP2 Masken

Ein interessanter Beitrag zum Thema FFP2 vom SWR.

Auch wenn wir wahrscheinlich keine Masken aus BW haben, könnte es bei jedem anderen Lieferanten nicht groß anders sein.

Hoffen wir mal alle, daß die 80% schlechte Masken doch etwas schützen.
Hier der Link

https://www.swr.de/swraktuell/baden-wuerttemberg/fehlerhafte-masken-104.html

Und hier noch das Video dazu.

https://www.swr.de/swraktuell/baden-wuerttemberg/ffp2-normstreit-100.html

Tiefe Aufgabelung, zwei Fistelungen und ein Recall

von Donald Becker

Palatinal gelegene Fistelungen stellen meiner Erfahrung nach oftmals einen prognostisch ungünstigen Befund dar.

Insbesondere dann, wenn es zeitgleich eine bukkal gegenüber liegende Fisteln gibt. Und der Pulpanekrose ein Rissgeschehen zugrunde liegt.

Oftmals, aber eben auch nicht immer, wie nachfolgender Fall zeigen kann.

Das präoperative DVT lässt erkennen, dass die Pulpanekrose schon etwas länger bestanden haben muss, denn die palatinale Wurzel zeigt deutliche Zeichen einer infektionsbedingten externen Resorption.

69 Prozent (Teil 1)

Der freie Freitagsartikel hat dann doch schon wieder fast 10 Jahre auf dem Buckel – und ist aktueller denn je!
Schauen Sie mal in die Preisliste des Depots Ihres Vertrauens und im Vergleich dazu in die GOZ. Nicht weinen. Es bringt nichts.
Veröffentlicht wurde der Artikel am 27. Februar 2011 von Donald Becker.

Schon seit einigen Monaten hat unser Melag Steri Vacuklav 43 B  einen mehrere Zentimeter langen Riss in der Kunststoffverkleidung der Steritür, der zwar die Funktion in keinster Weise beeinträchtigt, trotzdem sehr unschön aussieht und mich an der Wertigkeit des Geräts und an der Richtigkeit der Kaufentscheidung zweifeln lässt.
Ein Servicetechniker, darauf angesprochen, antwortete nur kurz achselzuckend  und ohne lange nachdenken zu müssen, was auf eine gewisse Vertrautheit  schliessen lässt im Umgang mit solchen Reklamationen (die nicht nur Melag Geräte betreffen muss, sondern vermutlich Zeichen unserer Zeit ist) : Das ist halt so nach ein paar Jahren.

Find ich nicht, wenn ich unseren Steri  Vorgänger anschaue.
Auch von Melag.
Über 18 Jahre alt.
Vollmetall.
Einwandfrei in der Funktion in dieser Zeit. 2 mal musste in all der Zeit die Türdichtung gewechselt werden und einmal wurde die Heizeinheit ausgetauscht.  Da war unser Statim, ebenfalls seit 1993 in Betrieb, schon reparaturbedürftiger. Mittlerweile das 2 oder 3. Gerät und in regelmäßigen Abständen muss die Dichtung der Sterikasette ausgetauscht werden.

Aber alles kein Vergleich zum Melag 43 B.
Gestern wieder eine ultimative Fehlermeldung: Fehler 61. Keine Speisewasserzufuhr oder so ähnlich. Fakt ist, das Gerät funktioniert nicht und bedarf der Reparatur. Dabei wurde vor nicht allzulanger Zeit die Vakuumpumpe getauscht. Kostenpflichtig natürlich. Dumm nur, dass der Steri danach immer noch nicht ging und zur vollständigen (unnötig zu erwähnen, kostenpflichtigen) Wartung vor der Zeit weggegeben werden musste.

Warum wir dann nicht bei unserem alten Steri gebleiben sind, der ja nachwievor einwandfrei funktioniert ?
Weil es die RKI Richtlinien so vorsehen, die eine Sterilisation der hintersten Ritze des im Griff verborgenen Spiegelgewindes sicherstellen möchten.
Es ist müßig, darüber zu sinnieren, ob hier mit Kanonen auf Spatzen geschossen wird, oder nicht.
Legen wir also einfach, wie wir es immer getan haben,  den höchstmöglichen Standard als Basis des Patientenschutzes zugrunde und beschränken wir uns auf die harten Fakten, die da lauten, bestmögliche Hygiene kostet Geld.

Im Vergleich: Ein Steri des Jahres 1993 kostete umgerechnet 3000 Euro, einer des Jahres 2011 7000 Euro. Allerdings brauche ich, um (angesichts der unzureichenden Zuverlässigkeit des Gerätes) die kontinuierliche Hygienefähigkeit der Praxis sicherzustellen,  2 Stück davon. Macht 14.000 Euro. Die Steris saufen im Übrigen Aqua dest in vielfach größeren Mengen als dies der konventionelle Steri von früher benötigte, in regelmäßigen Abständen muss das Gerät zur Wartung und Reparatur. Und dann noch die Winkelstücke, ich habe vorletzte Woche wieder einmal 12 neue bestellt, unser Bestand an Winkelstücken liegt derzeit bei über 30.

Eine Steigerung der Praxisinvestitionen von über 400 Prozent über den Zeitraum von 18 Jahren.
Kennen wir ja auch von anderen Dingen.
1,42 Euro kostet der Liter Diesel heute.

Und 1993 ?
43 Cent.

Preissteigerungen also an allen Ecken und Enden.

Nur der sogenannte GOZ – Punktwert, der privatzahnärztlichen Rechnungen zugrunde liegt, ist seit 1988 unverändert.
Hier hat also keine Anpassung stattgefunden. Die privaten Krankenversicherungen kaufen also die entsprechenden Leistungen immer noch zum damals ausgehandelten Preis von 1988, also von vor 23 Jahren, ein.

Tanken also zum Dieselpreis von 1988.

So gesehen erscheint die Forderung der zahnärztlichen Standespolitik ( die vor 2 Wochen durch die Presse ging) eine Anpassung besagten Punktwertes um  69 Prozent vorzunehmen, nicht mehr als maßlos überzogen. Denn dies entspräche, um bei unserem Dieselpreis – Beispiel zu bleiben, lediglich einer Anpassung auf das Jahr 2003. Und der Preis an der Tankstelle läge damit  immer noch um die Hälfte unter dem heutigen Niveau.

Ist die 69 Prozent –  Forderung also berechtigt ?
Auch darüber liesse sich trefflich streiten. Aber auch  dieser Streit wäre ebenso müssig wie die Fragestellung, ob B – Steris wirklich eine Verbesserung der Patientensicherheit darstellen oder ob man nicht mit anderen Massnahmen bei weitaus geringerem finanziellen Aufwand eine wesentlich nachhaltigere Verbesserung des Patientenschutzes erzielen könnte.

Es geht hier also auch um volkswirtschaftliche und gesellschaftspolitische Aspekte und im Hinblick darauf ist besagte standespolitische Kampagne nachwievor kontraproduktiv, sie ist, ungeachtet der nicht wegzuleugnenden betriebswirtschaftlichen Fakten der falsche Weg, ein zwar von seiner Papierform her bestechend schnelles, aber bereits vom Start weg totes (Renn-) Pferd, auf das seit rund 20 Jahren von zahnärztlichen Standespolitikern heftigst eingeprügelt wird, um es zu Höchstleistungen zu bewegen, dass aber, da post mortem,  trotzdem kein Rennen gewinnen kann.
Und so wird die medienwirksame 69 Prozent – Pressekampagne auch dieses Mal wieder das Gegenteil vom dem bewirken, wofür sie eigentlich gedacht war.

Als ich 1990 Examen machte, glaubte ich, wie viele meiner Kommilitonen, angesichts den Auswirkungen der ersten Gesundheitsreformen, dass nach den nächsten Jahren des „Downgrading“ sich die Rahmenbedingungen für Patienten und Behandler anschließend wieder verbessern würden.

Ich lag falsch und bin seit langem der Meinung, dass die Talsohle noch lange nicht erreicht ist und sich in absehbarer Zeit, damit meine ich mindestens die nächsten 10 -15 Jahr, an dieser Entwicklung nichts ändern wird.

Warum ich dies glaube ? Dafür gibt es eine ganze Reihe von Indizien.

Über einige davon werde ich  im zweiten Teil dieses Beitrags, aus einem rund 1000 Kilometer entfernten Blickwinkel, berichten.

Face ID

Die Patientin wollte sich unbedingt während der Behandlung ablenken.
Sie hatte Musik auf Ihrem Handy und wollte diese per Kopfhörer hören. Das funktioniert sehr gut. Wir hatten immer den Kofferdam angelegt und die Längenmesskabel installiert und dann konnte es los gehen. Hat bisher immer geklappt.

Die letzte Patientin schaute auf ihr iPhone und nichts passierte. Face ID erkannte den User nicht wegen unseres Kofferdams.

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Wurzelkanalbehandlung 48 mit RACE 02, MTwo und VDW Reciproc

Unser dieswöchiger freier Freitagsartikel ist schon fast 10 Jahre alt und wurde veröffentlicht am 10. Mai 2011 von Donald Becker.

Die Patientin, Ende 30, kam zu uns, weil ihr 4 Zähne (48,47,46 und 16)  gezogen werden sollten. Einer davon, der Zahn 48, sollte zuvor noch  wurzelkanalbehandelt und dann, nachdem die Bezuschussung der Krankenkasse zum Zahnersatz erfolgt sei, entfernt werden.  Die Patientin sah keinen Sinn darin, warum der Zahn erst wurzelkanalbehandelt und dann entfernt werden sollte und auch nicht, warum alle Extraktionen und die Wurzelkanalbehandlung  innerhalb der  nächsten 2 oder 3   Tagen erfolgen sollte. In ihrem Bekanntenkreis wurde ihr geraten, sie solle uns für eine Zweitmeinung aufsuchen. So kam die Patientin zu uns.

Die Schmerzanamnese ergab Beschwerden im linken Unterkieferseitenzahnbereich, seit mehreren Monaten, mal mehr, mal weniger. Es war naheliegend, zu vermuten, dass der kariöse vitale Zahn 48 für diese Beschwerden verantwortlich sei.

Ich kam mit der Patientin  überein, zunächst den Zahn 48 zu behandeln, um die seit Monaten währende subakute Schmerzproblematik zu beseitigen. So könne man den zeitlichen Druck aus dem Geschehen nehmen, um dann in Ruhe zu schauen, ob die anderen 3 Zähne zu erhalten seien oder sinnvollerweise entfernt und durch Implantate ersetzt werden sollten.

Weisheitszähne stellen nicht selten besondere Herausforderungen an die Wurzelkanalbehandlung und dieser Zahn 48 bildete keine Ausnahme. Schon im Hinblick auf das Ausgangsröntgenbild wäre es töricht, zu glauben, daß man hier, im Sinne einer One-File-Endo mittels Maillefer Wave One oder VDW Reciproc  ein adäquates Ergebnis erzielen könne.

Denoch war auch hier die VDW Reciproc von Nutzen. Ein solches Instrument zeigt nämlich schnell und unproblematisch auf, an welchem Punkt des Wurzelkanalverlaufs die Schwierigkeiten auf Grund einer starken Krümmung zu erwarten sind.

Wie sollte man nun konkret verfahren ?
Hier meine Vorgehensweise im Telegrammstil:

  • Erschließung der Wurzelkanäle bis zum Ende des Kanals mit ISO 006-  Handfeilen
  • VDW Reciproc 25 bis zum Punkt des „apikal nicht weiter  Vordringen Könnens“
  • 006, 008 010 auf Wurzelkanallänge
  • RACE 10.02, 15,02 20.02 auf Wurzelkanallänge
  • VDW Reciproc 25 – wieder soweit wie möglich
  • MTwo 15.05, 20.06 auf Arbeitslänge
  • VDW Reciproc auf Arbeitslänge

Entgegen meiner „normalen“ Vorgehensweise habe ich hier, angesichts der starken Krümmungen, auf eine Aufbereitung bis zur MTwo 35.06 verzichtet.

Endpunkt der Aufbereitung war also eine VDW Reciproc 25.08 auf Arbeitslänge, als Mastercones wurden apikal justierte Protaper F2 – Guttaperchastifte verwendet.

„Matchwinner“ waren in diesem Fall die RACE 02- Feilen, die auf Grund ihrer Effizienz und Flexibilität die Erschließung der sehr schwierigen Wurzelkanäle ermöglichten bis zu einem Zeitpunkt, an dem stärker getaperte Instrumente überhaupt erst zum Einsatz gelangen konnten.

Für mich eine schöne Ergänzung meines Instrumenten – Portfolios.