Immer gut…

Diesen Freitag ist der freie Volltext Artikel aus dem Wurzelspitzefunduns von Bonald Decker, das erste Mal veröffentlicht am 14. Februar 2014.

Nicht zu findende „Kanäle“ stellt eine der Hauptgründe dar, warum Patienten an uns verwiesen werden. So auch im nachfolgenden Fall:

Mit der Aussage ihres Zahnarztes: 

„Ich komme nicht weiter und finde nur zwei Kanäle. Wenn jemand die „Restlichen“ behandeln kann, dann ein Spezialist“

stellte sich die Patientin erstmals bei uns vor.

Nachfolgend die präoperative Röntgenaufnahme des Zahnes 36, die uns mit der Zuweisung der Patientin übermittelt wurde.

Präoperative Röntgenaufnahme (alio loco) Zahn 36

Aus der Vergangenheit haben wir (zum Teil „schmerzlich“) gelernt, dass es immer gut ist, vor Beginn der zugewiesenen Behandlung ein eigenes „präoperatives“ Röntgenbild zu machen…

diese „Regel“ sollte sich in diesem Fall bewähren.

Nachfolgend unsere präoperative Röntgenaufnahme (nach endodontischer Erstbehandlung inklusive Entfernung der Krone alio loco).

eigenes „präoperatives“ Röntgenbild Zahn 36

Anhand dieser Aufnahme bestand der „begründete“ Verdacht, dass es bei der endodontischen Erstbehandlung (möglicherweise) zu einer Perforation des Pulpakammerbodens gekommen war.

Diese radiologische Verdachtsdiagnose konnte klinisch (leider) bestätigt werden und bedeutete eine Modifikation des zunächst angedachten Behandlungsprotokolls.

intraoperativ verifizierte Pulpakammerboden-Perforation

Neben der chemo-mechanischen Aufbereitung erfolgte daher im ersten Behandlungstermin auch der Verschluss der Perforation mittels MTA.

Im zweiten Behandlungstermin konnte der Zahn dann bei Beschwerdefreiheit mittels Guttapercha & Sealer obturiert und mittels Komposit-Füllung verschlossen werden.

postoperative Röntgenaufnahme nach endodontischer Behandlung inklusive Perforationsdeckung an Zahn 36

Unser Fazit dieses Behandlungsfalles lautet daher:

Komplikationen einer zahnärztlich-endodontischen Behandlungen lassen sich nicht zu 100% Prozent vermeiden. Glücklicherweise erlauben aktuelle Therapieansätze ggf. auch solche Komplikationen vorhersagbar zu behandeln, um den Zahnerhalt zu ermöglichen. Es ist jedoch immer gut, wenn man vorab (anhand diagnostischer Massnahmen) möglichst wenige Überraschungen erlebt…

Auch die „Hässlichen“ heilen aus!

Erstmals veröffentlicht am 2. Mai 2014 von Ronald Wecker.

Irgendwie ist’s auch in mir drin: Das Streben nach einem schönen „Look“ im Röntgenbild.

An meiner Kindheit kann es eigentlich nicht gelegen haben, da ich familiär unbelastet zur Zahnmedizin gekommen bin. Dennoch gefallen mir in Vorträgen und Präsentationen röntgen-ästhetisch vollkommene Behandlungsergebnisse besser als deren Gegenteil. Gleichmässiger Konus, nicht zuviel Hartsubstanz geopfert, womöglich mit minimal-invasiver Zugangskavität, dabei 4 Seitenkanäle mit geringstmöglichem Austritt der beteiligten Sealermasse. So erscheint es wünschenswert.

Dabei ist es zumindest den allermeisten Patienten ziemlich egal, warum die Behandlung letzten Endes erfolgreich war. Die Beschwerden sind abgeklungen, es fehlt jede klinische Symptomatik und auch die radiologische Kontrolle zeigt nach einiger Zeit eine vollständige Remission der apikalen Aufhellung.

Ein eher „hässliches“ Endergebnis zeigt der heutige Fall: Koronales Drittel bis zur abrupten multiplanaren Krümmung weit aufbereitet, da der Zugang an 38 mit vorgebogenen Instrumenten (einer meiner ersten Hyflex-Fälle) sonst nicht möglich gewesen wäre. Cola-Flaschen-Design als Resultat. Von gleichmässigem Konus keine Spur. Die distale Aufgabelung nie instrumentiert, aber immerhin obturiert. Und dennoch freut mich das Ergebnis sehr. Weil eben auch die „Hässlichen“ ausheilen können.

Interne Angelegenheit

Der freie Artikel heute von Bonald Decker, ursprünglich veröffentlicht am 02. April 2014

Beim Anblick des Ausgangsröntgenbildes bin ich zunächst etwas „erschrocken“…

Präoperatives Röntgenbild

Ein solch resorptives Geschehen, insbesondere bei einem Molaren, sehen wir im Praxisalltag sehr selten. Ferner war der Umfang der Resorption und dessen Ausprägungsgrad zunächst unklar.

Aufgrund der erhobenen Befunde (u.a. Sensibilitätstest positiv, Taschensondierung o.p.B…) lautete meine präoperative Diagnose: -interne Resorption-.

Als (mögliche) Ursache machte ich eine chronische Reizung der Pulpa im Sinne einer chronischen Pulpitis durch die pulpanahe Füllung „verantwortlich“

Intraoperativ bestätigte sich diese Diagnose:

Situation intraoperativ
Blick auf das linguale Resorptionsgeschehen

Nachdem intraoperativ die Erhaltungswürdigkeit bejaht werden konnte erfolgten die weiteren Therapieschritte wie gewohnt.

Hier die postoperative  Aufnahme:

Postoperatives Röntgenbild nach interner Resorption

Traumaspätfolge (01.03.2013)

Fridays for Free. Freier Wurzelspitzeartikel vom 01. März 2013. Von Ronald Wecker.

Der Patient stellte sich in unserer Praxis 11 Monate nach einem an den Zähnen 11 und 22 erlittenen Trauma aufgrund einer Fistelung in regio 11 vor.

Zahn 21 wurde an einer deutschen Universitätszahnklinik 8 Wochen nach dem Trauma endodontisch behandelt. Die restaurative Behandlung – adhäsive Versorgung der unkomplizierten Kronenfraktur der Zähne 11 und 21 – war ebenfalls in dieser Klinik erfolgt.

De Kronenwurzelfraktur des Zahnes 21 wurde erst am Tag nach der Erstversorgung erkannt, da der Röntgenentwickler den Zahnfilm über Stunden nicht freigeben wollte.

Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis zeigte sich an Zahn 11 eine labial gelegene aktive Fistelung, die nach Aussagen des Patienten dort seit ungefähr 4 Wochen bestand. Der palatinal gelegene kieferorthopädische Retainer hatte sich an 11 gelöst. Aus den mitgebrachten Kopien der Behandlungsunterlagen war ersichtlich, dass Zahn 11 in den ersten Monaten nach dem Trauma reproduzierbar positiv auf Kältereiz reagiert hatte.

Der durchgeführte Kältetest und der elektrische Sensibilitätstest fielen für Zahn 11 negativ aus. Zahn 21 wies eine Kompositrestauration der klinischen Krone auf. Distobukkal an Zahn 22 betrug die Sondierungstiefe 3 mm. Die Gingiva war in der Mikrostruktur blumenkohlartig verändert, jedoch ohne entzündliche Zeichen.

Das angefertigte Einzelbild liess an 11 eine ausgeprägte apikale Aufhellung sowie Anzeichen einer vermutlich entzündlich bedingten externen Resorption der Wurzel erkennen. 21 zeigte apikal ebenfalls eine Aufhellung. Die Wurzelfüllung erschien inhomogen und insbesondere im koronalen Anteil nicht wandständig.

Um den Verlauf des Bruchspaltes der Kronen-Wurzelfraktur beurteilen zu können sollte ein DVT erstellt werden. Da die vorhandenen Obturationsmaterialien zu Artefakten im DVT führen können, wurde geplant das DVT erst nach Entfernung des KFO-Retainers und der intrakanalären Fremmaterialien in Zahn 21 anzufertigen.

Nach initialer endodontischer Therapie an Zahn 11 erfolgte in der ersten Behandlungssitzung die Entfernung der Wurzelfüllung in Zahn 21. Die koronalen Anteile des Füllmaterials wiesen erhebliche Kontaminationsspuren auf. Der Kanalquerschnitt schien überwiegend mit Sealer gefüllt zu sein. Bei der Entfernung des apikalen Anteils der Wurzelfüllmasse wurde versehentlich ein kleines Stück nach periapikal verbracht. Aufgrund der nachlassenden Anästhesiewirkung, der damit auftretenden Missempfindung und der zunehmenden Blutung von periapikal, wurde nach temporären Verschluss der ungefüllten Kanäle das DVT erstellt. Anschliessend erfolgte die Einlage von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavitäten. Das periapikal befindliche Material sollte in der zweiten Behandlungssitzung entfernt werden.

Aufgrund der aus 21 aufsteigenden Blutung konnte kein homogenes Einbringen des CaOH2 realisiert werden.

Das DVT lässt distolabial an Zahn 21 eine ca. 4 mm unter Knochenniveau endende Kronen-Wurzelfraktur erkennen. Klinisch war intrakanalär keine Rissbildung zu erkennen. Apikal des Foramens und leicht mesial davon ist deutlich der nach periapikal evrbarchte Guttapercharest zu erkennen.

Zahn 11 weist einen fast vollständigen Verlust der labialen Knochenlamelle und eine ausgedehnte apikale Lyse auf.

In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung an Zahn 11 abgeheilt. Die Entfernung des Guttaperchastücks gelang innerhalb kurzer Zeit mittels Microdebrider und Ultraschallansätzen.

Da beide Zähne periapikale knöchere Krypten aufwiesen, wurde vor Obturation mit MTA je ein periapikales Widerlager angelegt.

Langfristig stellt die ästhetische Versorgung sowie die parodontale Prognose im Bereich der Kronen-Wurzelfrakturdes Zahns 21 eine große Herausforderung dar.

Hätten Sie es gesehen?

Der dieswöchige freie Freitagsartikel kommt leider zu spät, dafür aber beide Teile auf einmal.
Erstmals veröffentlicht von Ostidald Wucker am 5. Januar 2014.

Nebenbei sagte der Patient, daß er manchmal ein ungutes Gefühl an dem linken oberen Frontzahn hat. Besonders, wenn er Fahrrad im Gelände fährt.
Das angefertigte Röntgenbild (1) zeigte keine augenfällige Veränderung. Die Sondierungstiefen sind nicht erhöht, Lockerungsgrad 0, Sensibilität ( Kälte ) positiv.
Nach einem längeren Auslandsaufenthalt erscheint der Patient wieder in der Praxis. Auf Nachfrage ergibt sich: „Ja, manchmal ist es immer noch so.“
Die Sondierungstiefen sind nicht erhöht, Sensitest auf Kälte, elektronisch und Probetrepanation positiv. Labial lässt sich auf Palpation ein Druckgefühl provozieren.
Ein neues Röntgenbild (2) zeigt wiederum keine augenscheinliche Veränderung.
Der Patient kann sich an keine traumatische Zahnverletzung oder einen Sturz erinnern.

Und nun?
Wir haben nach ausführlicher Beratung ein DVT veranlasst.

Haben wir es gesehen: Nein.
Hätte man dies vermuten können? Ja, vermutet haben wir etwas.
Nicht in dieser Ausdehnung und wir waren uns sehr unsicher. Deshalb benötigten ein weiteres diagnostisches Hilfsmittel.
Und der Sensibilitätsreiz? Könnte durch das große möglicherweise flüssigkeitsgefüllte Lumen des Wurzelkanalsystems weitergeleitet werden. Die Sensibilitätswahrnehmung bei dem Patienten war bei den wiederholten Messungen mit Kälte und elektronisch nahezu zeitgleich.

Rö 1
Rö 2
DVT

Und hier der ursprünglich zweite Teil vom 16. Januar 2014.

Hätten Sie es gesehen? (2)

Auf Grund der vorliegenden DVT Aufnahmen waren wenige Überraschungen in der Behandlung zu erwarten.

Trotz Anästhesie gab der Patient ein Schmerzgefühl an. Dies war bereits früher aufgefallen. Auf Kälte und elektronische Reize gab der Patient immer eine positive sensible Reaktion an.
Wir führen dies auf den flüssigkeitsgefüllten Hohlraum (Pulpa/Wurzelkanalsystem) zurück, der Druckveränderungen schnell weiterleitet. Die Sensibilität war mit der Trepanation der Pulpakammer verschwunden.
Nach dem Gestalten der Zugangskavität war ein relativ lange Sekret-, richtiger Exsudatabsaugung (30 Minuten) notwendig.

Die Aufbereitung erfolgte bis #60.04 unter aktiver ultraschallgestützter Spülung mit Natriumhypochlrit und Zitronensäure. Es wurde Ca(OH)2 (Ultracal XS) eingebracht.

In der nächsten Sitzung wurde nach einer abschließenden Desinfektion mit Natriumhypochlorit der Zahn apikal mit ProRoot MTA verschlossen. Zur besseren Kontrolle  des Plugs haben wir nach einem Hinweis von Stefan Verch mit einem individualisierten Guttaperchastift und nicht mit einer Papierspitze, bzw. Plugger gearbeitet. Die Bewegung konnte in meinen Händen besser kontrolliert werden und eine apikale Überpressung ließ sich durch eine entsprechende Längenmarkierung vermeiden. Das apikale Foramen war nicht einsehbar.

Im ersten Recall nach 3 Monaten war eine Heilungstendenz erkennbar und lässt uns optimistisch in die Zukunft schauen.

Saving Hopeless Teeth (XXXII)

Diesen Freitag mal wieder Original-Artikel aus der legendären Wurzelspitze-Reihe „Saving Hopeless Teeth“. Von Ronald Wecker vom 23. Februar 2013.

In dieser Rubrik gehören Zähne die nach ein- oder zweimaliger Wurzelspitzenresektion einer orthograden Revisionsbehandlung unterzogen werden schon fast zum guten Ton.

Der Entfernung aller vorhandener Obturationsmaterialien kommt dabei in große Bedeutung zu, da sie als potentiell kontaminiert angesehen werden müssen. Während die Entfernung intrakanalärer Fremdmaterialien unter dem Dentalmikroskop in der Regel vorhersagbar möglich ist, wird zur Entfernung retrograder Füllungsmaterialien in den meisten Fällen ein genaue räumliche Lagebestimmung benötigt.

In vorliegendem Fall befinden sich die retrograden Füllmaterialien unter der mesialen Wurzel nicht unterhalb der Foramina sondern distal und palatinal derselben. Die hochauflösende präoperative 3D-Röntgendiagnostik versetzt den Behandler in die Lage durch gezieltes Abtragen kleinster Mengen Zahnhartsubstanz die retrograden Materialien zumindest in Teilen zu visualisieren.

Das Entfernen nicht vollständig sichtbarer Anteile kann dann mittels vorgebogener Ultraschallfeilen oder durch stark vorgebogene Handinstrumente wie Microopener oder Microdebrider erfolgen.

In vorliegendem Behandlungsfall bestanden auch 6 Monate nach der zweiten chirurgischen Intervention weiterhin eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit sowie rezidivierende Schwellungen im Bereich der mesiobukkalen Wurzel von Zahn 26. In einer alio loco durchgeführten Notfallbehandlung wurden daher die orthograden Materialien entfernt und eine medikamentöse Einlage eingebracht. Da die Beschwerden persistierten wurde vom Vorbehandler ein DVT der gesamten Kieferregion empfohlen, welches die Patientin zum Beratungstermin mitbrachte.

Neben einem Guttapercharest im palatinalen Kanal fällt die Lage der retrograden Füllmaterialien in der mesialen Wurzel auf. Sie befinden sich ausserhalb der Wurzelachse und dichten das Neoforamen mit großer Wahrscheinlichkeit nicht ab.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In einer ersten Sitzung wurden nach Entfernung des im palatinalen Kanalsystem gelegenen Guttapercharestes die dort vorhandene intrakanlaäre Stufe überwunden und die retrograden Füllungsmaterialien entfernt. Bereits nach der medikamentösen Einlage mit CaOH2 klangen die Beschwerden innerhalb von 10 Tagen vollständig ab. In der zweiten Behandlungssitzung konnten die Kanäle in den resizierten Wurzeln nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obturiert werden.

Das 6-Monats-Recall zeigt eine unauffällige Periapikalregion bei gleichzeitigem Fehlen jeglicher klinischer Symptomatik. Zahn 27 musste aufgrund einer irreversiblen Pulpitis in der Zwischenzeit ebenfalls endodontisch behandelt werden.

Sicher ein aufwändiges Vorgehen an einem mechanisch kompromittierten Zahn, dessen Entfernung zugunsten eines Implantates der Patient jedoch nach entsprechender Aufklärung abgelehnt hatte.

Interne Resorption nach KFO-Therapie

Erstmals veröffentlicht am 15. Februar 2013 von von Ronald Wecker

Einige Monate nach abgeschlossener festsitzender kieferorthopädischer Therapie fiel der Hauszahnärztin eine geringe Diskolorierung der klinischen Krone des Zahnes 21 auf.

Der durchgeführte Kältetest fiel an 21 negativ aus. Eine traumatisches Ereignis konnte anamnestisch nicht ermittelt werden. Der bei der Erstvorstellung in unserer Praxis durchgeführte elektrische Sensibilitätstest fiel ebenfalls negativ aus.

Im Einzelbild zeigt sich apikal keine Aufhellung. Im DVT ist insbesondere im Vergleich zum Zahn 11 eine deutliche rundliche Erweiterung des apikalen Kanalhohlraumes zu erkennen. Es bestand der Verdacht einer internen Resorption.

Nach Anlegen der Zugangskavität zeigte sich das Pulpagewebe in Zahn 21 eindeutig nicht vaskularisiert. Nach chemomechanischer Aufbereitung konnte der apikal deutlich erweiterte Kanalhohlraum dargestellt werden. Die apikale Konstriktion fehlte vollständig.

Die Obturation erfolgte daher mittels MTA. Das angefertigte Kontrollbild zeigte einen deutlichen Lufteinschluss, der nach erneuter ultraschallunterstützter Kompaktion beseitigt werden konnte. Das Backfill erfolgte mit Guttapercha in Warmfülltechnik. Aufgrund der Verfärbung wurde der koronale Kanalanteil nicht gefüllt um ein späteres internes Aufhellen der klinischen Zahnkrone zu ermöglichen.

Auffällig war, dass sowohl der Zahn 21 als auch der 11 eine deutlich nach vestibulär gekrümmte Wurzelspitze aufweisen. An Zahn 21 war der Patientin zudem ein nach jedem Bogenwechsel deutliche vestibuläre Druckdolenz erinnerlich. Ob es durch die kieferorthopädische Bewegung zu einer Unterbrechung der Vaskularisierung gekommen war, wird sich nicht mehr klären lassen.

Absolute Trockenlegung …

Erstmals veröffentlicht am  von von Ronald Wecker

… ist in manchen Fällen nur mit Umwegen zu erzielen.

Besonders erschwerend ist es, wenn die prothetische Krone eines endständigen Zahnes vor der eigentlichen endodontischen Therapie entfernt werden muss. Wie zum Beispiel bei Zähnen mit massiven gegossenen Stiftaufbauten. Ist der Zahn zudem im Sinne einer ausgeprägten Hohlkehle- oder Stufenpräparation beschliffen worden, hilft manchmal auch nicht der Griff ins Kofferdamklammer-Trickkistchen.

Ein präendodontischer Aufbau muss her.

Nach Lokalanästhesie wird zunächst die die Präparationsränder bedeckende Gingiva entfernt, bevor das Arbeitsfeld relativ trockengelegt wird. Dazu reichen bei guter Hämostase ein in den Sulkus platzierter Retraktionsfaden sowie ein paar Watterollen meist völlig aus.

Nach „Anfrischen“ der Zahnhartsubstanz und einer gewissen Reduktion des Stiftaufbaus wird mittels hochviskösem Komposit  und unter Verwendung eines Dentinadhäsivs in vielen Einzelschritten eine zirkuläre Wulst angetragen. Im Idealfall gelingt dies ohne die in diesem Fall mesial zu beobachtenden Unregelmässigkeiten.

Nach Auswahl einer passenden Klammer kann im Anschluss Kofferdam platziert und die eigentliche endodontische Behandlung begonnen werden. Beim Aufbau mit Komposit muss nicht darauf geachtet werden den Stiftaufbau nicht zu „bekleben“, da es unter dem Dentalmikroskop ein Leichtes ist den Stift aus dem Aufbau herauszuarbeiten.

Über die in diesem Fall sehr interessante anatomische Variante eines c-förmigen Kanalsystems an einem oberen Moralen wird hier auf Wurzelspitze an anderer Stelle berichtet werden. 3D Diagnostik inklusive.