Diagnose des Tages 20191004 – Unklare Beschwerden Unterkiefer Seitenzahnbereich (Teil 3)

Weiter geht es im Fall, der zunächst hier und danach hier schon initial dargelegt wurde.

Das angefertigte kleinvolumige DVT von regio 36 37 zeigt entgegen der Vermutung der Patientin einen apikal unauffälligen Befund an Zahn 37. Zahn 36 zeigt an einer einzigen Stelle an der distalen Wurzel eine minimale Aufhellung, wobei nicht klar ist, ob diese nicht lediglich einer an dieser Stelle positionierten trabekulären Struktur geschuldet ist. Es gibt (unsere Endo ist über 10 Jahre alt) kein DVT, das man zum Vergleich heranziehen könnte. Das konventionelle 2D Röntgenbild – der Zahnfilm regio 35 bis 37 – ist wie schon erwähnt vollkommen unauffällig.

Und Zahn 36 ?
Tomas Kupec schrieb: „Die distale Wurzel von 36 würde ich nicht unbedingt als radiologisch völlig unauffällig bezeichnen.“

Der angefertigte Screenshot der Apikalregion von Zahn 36 ist insofern ein wenig irreführend, weil die von mir gewählte und hier abgebildete Stelle den „schlimmsten“ Befund wiedergibt. Nur einen Millimeter weiter ist der die distale Wurzel umgebende Knochen absolut einwandfrei. Ein grundsätzliches Problem solcher Screenshots, geben sie doch ein dreidimensionales Geschehen auf einen zweidimensionalen Raum (konkret einen Schnitt mit einer Schichtdicke von 80 Mikrometern) reduziert wieder und stellen gewissermaßen nur eine „Momentaufnahme“ des Durchwanderns der DVT Befunde dar.

Einen besseren Eindruck liefert vermutlich das nachfolgende DVT-Video.

Weiter geht es bei WURZELSPITZE.

Seltenere Anatomie (2)

Letzte Woche habe ich hier begonnen über den klinischen Fall eines Dens invaginatus zu berichten.

Die erste Schmerzbehandlung erfolgte in der Zuweiserpraxis.

Dens invaginatus_Lilly.001 Kopie

Initial wurde der Zahn dort trepaniert und nach NaOCl-Spülung mit einer Ledermix-Einlage versorgt. Der provisorische Verschluss erfolgte mit Cavit.

Aufgrund der klinischen Untersuchung und der gewonnenen 3D-Röntgen-Informationen war von uns folgendes weiteres Vorgehen geplant.

Weiter geht es hier.

Seltenere Anomalie (II)

Von Bonald Decker

Letzte Woche habe ich hier begonnen über den klinischen Fall eines Dens invaginatus zu berichten.

Die erste Schmerzbehandlung erfolgte in der Zuweiserpraxis.

Dens invaginatus_Lilly.001 Kopie

Das Weitere Procedere können Sie hier nachlesen…

Was ist eigentlich WURZELSPITZE Plus ?


An 5 Tagen pro Woche (Feiertage und Urlaub ausgenommen) haben wir in den vergangenen knapp 10 Jahren Beiträge bei WURZELSPITZE eingestellt und so soll es auch weiterhin bleiben.

Unter der Rubrik WURZELSPITZE Plus wird es darüber hinaus immer wieder besondere Artikel geben, die sich schwerpunktmäßig mit den Bereichen „Praxisführung, Qualitätsmanagement, Abrechnung, Patientenkommunikation“ befassen. Also den Themen, die über den Tellerrand des rein Zahnmedizinisch Technischen hinausschauen und als „soft skills“ zwar weitestgehend unbeleuchtet ein Schattendasein fristen, dennoch für den Praxiserfolg wertvolle Informationen, ich nenne es „Dentale Diamanten“ darstellen.

Wir freuen uns auf einen interessanten Gedankenaustausch.
Und – weil wir dies nur in einem kleinem, intimen Kreis der WURZELSPITZE Plus – Teilnehmer diskutieren werden – auf viele offene und engagierte Gespräche.

Diagnose des Tages 20191004 – Unklare Beschwerden Unterkiefer Seitenzahnbereich (Teil 2)

Zur Abklärung der Schmerzursache in diesem klinischen Fall wird ein DVT angefertigt . Das DVT zeigt vollkommen unauffällige Befunde, sowohl den Zahn 36 als auch den Zahn 37 betreffend.

Hier ein paar Screenshots der Apikalregion von Zahn 37.

Zahn 37 ist apikal vollkommen unauffällig.
Die mesiale Wurzel von Zahn 37 ist apikal vollkommen unauffällig.
Die distale Wurzel von Zahn 37 ist apikal vollkommen unauffällig.

Mindestens genau so wichtig. Die ausführliche Befragung, die Schmerzsymptomatik betreffend. Sie liefert, wie so oft, entscheidende Hinweise, die wahre Schmerzursache betreffend. „Es passt nicht zusammen“, das ist ein Satz, der sich mit Sicherheit in keiner Metaanalyse endodontischer Literatur jemals finden wird, der aber den Sachverhalt in diesem Falle gut wiedergibt.

Was wären die nächsten sinnvollen Schritte ?
Wer wissen will, wie es weitergeht, nutzt die Kommentar-Funktion für Therapievorschläge.

Weiter geht es am Freitag bei WURZELSPITZE.

Kennen Sie den Witz: Regel Nummer 1

SEIT FÜNF TAGEN
Schadsoftware legt Berliner Kammergericht lahm

Im Netz gefunden, vermutlich aus einem FAZ-Artikel

Hacker haben eines der höchsten Berliner Gerichte angegriffen – und das Computersystem lahmgelegt. Ein internes Schreiben offenbart, wie groß der Schaden ist. Die Mitarbeiter faxen wieder.

Eine Schadsoftware hat das Computersystem des obersten Straf- und Zivilgerichts des Landes Berlin, des Kammergerichts, befallen und lahmgelegt. Seit fünf Tagen ist deshalb keine elektronische Kommunikation mit dem Gericht mehr möglich. „Im Rahmen des Notfallmanagements“ sei das Kammergericht „seit dem 27.09.2019 11:35 vom Landesnetz getrennt“, heißt es in einem internen Schreiben der Behörde, das der F.A.Z. vorliegt.

Alle E-Mails vom Server des Kammergerichts würden zur Zeit blockiert, um zu verhindern, dass sich die Infektion ausbreite, heißt es darin weiter. Die Mitarbeiter zahlreicher Berliner Justizbehörden wurden aufgefordert, sämtliche E-Mails des Kammergerichts, die seit Mitte September eingingen, unter Quarantäne zu stellen. Das Gericht bestätigte seine „eingeschränkte Erreichbarkeit“ in einer Mitteilung. Nach Informationen der F.A.Z. müssen die Mitarbeiter deshalb auf Telefon, Fax und Papier zurückgreifen.

Dem internen Schreiben zufolge handelt es sich bei der Infektion um die Schadsoftware Emotet, die sich durch Spam-Emails verbreitet und die E-Mail-Adressbücher infizierter Systeme ausliest. Daraus generieren dahinter stehende Hacker Täuschungs-E-Mails, mit denen sie die Schadsoftware weiterverbreiten. An Adressaten, mit denen ihr erstes Opfer zuletzt in Kontakt stand, versenden sie E-Mails mit authentisch aussehenden Inhalten. Weil sie etwa in Betreff, Anrede und Signatur den richtigen Namen der gehackten Person nennen, wirken diese Nachrichten auf viele authentisch. Deswegen verleiten sie zum unbedachten Öffnen des infizierten Dateianhangs oder des in der Nachricht enthaltenen Links.

„Kann noch ein bisschen länger dauern“

Ein Sprecherin des Gerichts sagte am Mittwoch, von dem Angriff seien „einzelne Computer“ betroffen gewesen. „Um die Ausbreitung der Schadsoftware zu verhindern, haben wir anschließend als Vorsichtsmaßnahme das komplette Computersystem vom Netz genommen.“ Demnach können Mitarbeiter des Kammergerichts derzeit weder auf Mails noch auf gespeicherte Daten zugreifen. Auch der Zugang zum Internet und Intranet sei nicht möglich.

Details zur Verbreitung der Schadsoftware und zum Ausmaß der Cyberattacke wollte die Sprecherin nicht nennen, „um keine weitere Angriffsfläche zu bieten“. Aktuell arbeiteten Spezialisten an der Behebung des Problems. Eine Prognose, wann die Software entfernt sein wird, wollte die Sprecherin nicht geben. „Es kann sein, dass es auch noch ein bisschen länger dauert“, sagte sie. Man wolle die Bedrohung gründlich entfernen, Sicherheit gehe vor. Zur Zeit arbeite man an einer Notlösung, um grundlegende Funktionen wieder in Betrieb nehmen zu können.

Emotet wütet

Das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) warnte erst Anfang vergangener Woche vor einem abermals verstärkten Auftreten von Emotet. „Seit rund einer Woche wird Emotet wieder massenhaft versandt und hat binnen weniger Tage für Produktionsausfälle, den Ausfall von Bürgerdiensten in Kommunalverwaltungen und zahlreiche infizierte Netzwerke gesorgt“, teilte BSI-Chef Arne Schönbohm mit.

„Man kann es nur gebetsmühlenartig wiederholen: Viele dieser Schäden sind vermeidbar, wenn IT-Sicherheitsmaßnahmen konsequent umgesetzt werden! Dazu zählt u.a. die Sensibilisierung der Belegschaft genauso wie regelmäßige Back-ups oder das Einspielen von Sicherheitsupdates.“ Zur Beseitigung der Infektion müssen die betroffenen Computer wahrscheinlich gelöscht und komplett neu aufgesetzt werden – das jedenfalls empfiehlt das BSI.

Und jetzt der Witz, der wie folgt geht.

Regel Nummer 1: Jens Spahn hat immer recht.

Und Regel Nr. 2 ? Falls Jens Spahn mal nicht recht haben sollte, tritt automatisch Regel Nr . 1 in Kraft.

Ich weiss, der Witz hat SOOO einen langen Bart.

Aber es kann nicht wegdiskutiert werden.
Statt eine Praxis EDV gegen den Willen des Betreibers an das Internet anzuschliessen – der einzige wirklich sichere Weg ist, die Praxis EDV mit allen sensiblen Daten einfach nur vom Internet fernzuhalten. So mache ich es seit über 20 Jahren und gedenke es weiterhin so zu tun. Weil ich keine Lust habe, mir vorwerfen zu lassen, ich hätte die notwendigen IT- Sicherheitsmaßnahmen NICHT konsequent umgesetzt. Zumal es für den Arzt bis heute (Stand 04.10.2019 KEINEN einzigen Nutzen gibt, der aus dem Anschluss resultiert. Gerne lasse ich mich eines Besseren belehren. Lasst mich nicht dumm sterben und schreibt eventuelle Vorteile der Konnektor-Integration in die Kommentare.

Nein Herr Spahn, ich bin ZITAT nicht prädement alt, auch nicht gekränkt, habe keine Angst um meinen Job und neige auch nicht zu Verschwörungstheorien. Ich lasse mich auch gerne von Ihnen durch Aufzählung „krasser Vorteile“ überzeugen, aber genau die sehe ich nicht. Bitte, Herr Spahn, treten Sie mit uns, ihren potentiellen Wählern in Kommunikation und nutzen Sie die Kommentar-Funktion.

X-Bein – mit Überlegung zum Erfolg

von Donald Becker

Tiefe Aufgabelungen in der mesialen Wurzel oberer Molaren können mitunter schwierig zu instrumentieren sein. Insbesondere dann, wenn es im mittleren Kanaldrittel und nach einer nach distal verlaufenden Krümmung eine erneute Aufgabelung gibt.

Erfolgt die Aufgabelung im Übergang oberes zu mittlerem Wurzeldrittel so kann diese häufig nach gezieltem Abtrag kleinster Mengen von Zahnhartsubstanz (z.B. mit U-Files oder Endosonore-Feilen) visualisiert werden.

In vorliegendem Fall (Erstbehandlung alio loco bei irreversibler Pulpitis)  lag die Aufgabelung so tief und war so gestaltet, dass ein in MB2 eingebrachtes Instrument in den apikalen Teil des MB1 hineinrutschen könnte und dasselbe mit einem in MB1 eingebrachten Instrument im MB2 passieren könnte. Nun wird es sicher den Einwand geben, dass es mit einer großen Menge vorgebogener Handinstrumente gelingen würde, die apikalen Anteile der Aufgabelung getrennt zu bearbeiten. Das trifft sicher zu.

In Zeiten maschineller Gleitpfadpräparation kann aber auch über eine entsprechende vollrotierende Vorgehensweise nachgedacht werden.

Die Vorstellung meines Vorgehens gibt es hier.

 

Mathematiker Gerd Antes: „Big Data führt uns in eine Falle“

Jens Spahn ist der Säulenheilige der großen Koalition.
„Er schafft ’ne Menge weg.“
Lobt die Kanzlerin.
Ein Macher, so sieht es Angela Merkel.
Eine Gallionsfigur des politischen Aktivismus.

Hauptsache „Machen !“
Und in dieser Funktion wohl einer der größte Fans der Digitalisierung des Gesundheitswesens.

Bedenken bezüglich der schwerwiegenden Risiken und Nachteile, die mit diesen Umstrukturierungsprozessen verbunden sind, lässt er nicht gelten. Wischt diese, genau wie sein staatsministerieller Amtskollege Scheuer aus dem Verkehrsministerium (die Vorgehensweise hat Methode) arrogant beiseite.

So antwortet Spahn angesprochen auf mahnende Äußerungen von Ärzten und auf die Frage, warum viele Ärzte in Deutschland Digitalisierung ablehnen: „Hohes Alter, Kränkung, Angst um Job & Verschwörungstheorien, aber die krassen Vorteile überzeugen bald jeden.“

Diese Botschaft der „krassen Vorteile“ ist offensichtlich zum renommierten Wissenschaftler Gerd Antes, langjähriger Leiter des Deutschen Cochran Institutes und einer der Wegbereiter der evidenzbasierten Medizin in Deutschland, nicht vorgedrungen.

Denn Antes, im Gegensatz zu Spahn seit Jahrzehnten mit der Materie Gesundheitswesen vertraut, schreibt im Nachfolgenden in dem mit Andrea Fried geführten Interview des STANDARD:

Mathematiker Gerd Antes: „Big Data führt uns in eine Falle“
Der deutsche Biometriker Gerd Antes steht der Digitalisierung und Kommerzialisierung von medizinischen Daten sehr kritisch gegenüber und warnt vor „Big Errors“

STANDARD: Alle schwärmen von Big Data. Nur Sie wettern dagegen. Warum denn das, Herr Antes?
Gerd Antes: Wir erleben gerade eine Gesellschaft im Datenrausch. Big Data, Digitalisierung und künstliche Intelligenz beherrschen die Schlagzeilen. Manche bezeichnen Daten sogar als das Öl oder Gold des 21. Jahrhunderts. Es wird dabei suggeriert, dass wir mit mehr Daten auch mehr Wissen generieren. Das sagt uns auch unser Bauchgefühl, aber es stimmt einfach nicht.

STANDARD: Warum nicht?

Antes: Big Data ist ein Hype, der uns geradewegs in eine Falle führt. Die Idee dahinter ist, dass man riesige Datenmengen völlig unstrukturiert und unsystematisch durchwühlen kann und dabei auf sinnvolle Zusammenhänge stößt. Das ist wissenschaftlicher Unfug und kann nicht funktionieren.

STANDARD: Welche Fallen meinen Sie?

Antes: Wissenschaftliches Arbeiten bedeutet, dass man mithilfe von Theorie und Daten Hypothesen generiert, die empirisch durch Studien bestätigt oder widerlegt werden müssen. Der Big-Data-Hype steht in krassem Gegensatz zu diesem Erkenntnisprozess. Man tut so, als ob man in riesigen Datenmengen einfach nach Korrelationen suchen kann und diese dann einen Sinn ergeben. Da kommt unglaublich viel Schwachsinn heraus. Das ist wie das Suchen nach einer Nadel im Heuhaufen. Durch Big Data macht man jedoch den Heuhaufen nur noch größer.

STANDARD: Haben Sie dazu ein konkretes Beispiel?

Antes: Es gibt ein Buch mit solchen sinnfreien Zusammenhängen. Beispielsweise, dass der tägliche Käsekonsum von US-Bürgern mit der Anzahl der Bürger korreliert, die sich mit dem eigenen Bettlaken erdrosseln.

STANDARD: Google versuchte, anhand von Suchanfragen Grippewellen vorherzusagen. Das macht schon mehr Sinn, oder?

Antes: Ja, aber es hat auch nur zwei Jahre lang einigermaßen funktioniert. Im dritten Jahr ging es nicht mehr. Es fehlte ein systematischer Zusammenhang. Die ersten beiden Jahre hatten die Forscher einfach Glück.

STANDARD: Sie sagen, dass die Ära der Kausalität verlassen wurde und wir uns mitten im Zeitalter der Korrelation befinden. Was heißt das?

Antes: Korrelationen werden als Brunnen der Erkenntnis verkauft, für die man Daten nur zu sammeln braucht. Das ist ein Irrweg, Daten müssen geplant genau und intelligent ausgewertet werden. Wenn ich Daten einfach laufen lasse, dann entdecke ich mehr Falsches als Richtiges. Das Rauschen wächst schneller als die richtigen Signale. Man muss Daten zielgerichtet erheben, nicht willkürlich. Durch das nachträgliche Korrelieren von blindwütig gesammelten Daten bekommt man falsche Erkenntnisse – das nennt man dann „spurious correlations“, also unechte Korrelationen. Solche falsch-positiven Ergebnisse sind eines der zentralen Probleme der empirischen Forschung und können durch den Big-Data-Ansatz über die Korrelationen zu voller Blüte gelangen.

STANDARD: In manchen Bereichen – etwa in der Klimaforschung – gibt es aber schon gute Beispiele, wo große Datenpools zu neuen Erkenntnissen geführt haben. Warum hat das funktioniert?
Antes: Es bringt dort etwas, wo ich Modelle von hoher Qualität entwickle und diese gezielt mit Daten füttere. Das erfordert Zeit und Aufwand. Wenn das gelingt, kann man beispielsweise immer besser voraussagen, wo und mit welcher Geschwindigkeit ein Hurrikan auf Land treffen wird. Damit kann man Leben retten.

STANDARD: Und das funktioniert in der Medizin nicht?

Antes: Doch, das kann auch in der Medizin funktionieren. Im Augenblick wird jedoch jede Menge falscher Hoffnung produziert, und es werden dabei völlig unterschiedliche Anwendungen durcheinandergeworfen. Die Präzisionsmedizin hat den Traum, dass sie mit der genetischen Entschlüsselung die komplette Architektur des Menschen kennt und damit auch die Schalter, mit dem sie Symptome ausschalten kann. Das funktioniert so aber nicht. Für Krankheiten gibt es nicht den einen genetischen Schalter, den man einfach umlegen kann. Es gibt eine Fülle von Faktoren, die wechselseitig miteinander agieren. Die Bioinformatik quält sich seit vielen Jahren damit herum, dort Ordnung zu schaffen. Und jetzt kommen die Heilsversprecher von Big Data und tun so, als ob das mit einem Fingerschnippen erledigt werden kann.

STANDARD: Aber ist es nicht hilfreich, Studienergebnisse mit vielen Daten aus der täglichen Anwendung abzugleichen?

Antes: Natürlich, aber das versuchen wir schon lange mit Beobachtungsstudien und guten Registern. Das hat nichts mit Big Data zu tun. Wenn ich allerdings ohne Studien gleich in den Alltag mit Daten schlechter Qualität schaue, dann bewege ich mich auf sehr dünnem Eis. Es ist sehr wahrscheinlich, dass ich damit systematisch Fehler mache oder sogar reproduziere. „Big Data“ produziert „Big Errors“. Der etablierte Grundsatz der Methodik für Entscheidungen in der Medizin ist, das Risiko zu kontrollieren, dass ich systematisch falsche Ergebnisse produziere. Da kann es um Menschenleben gehen.

STANDARD: Sie verwenden gerne den Begriff „Big Data Paradox“. Was meinen Sie damit?

Antes: Es gibt eine aktuelle Publikation des Wissenschafters Xiao-Li Meng von der Harvard-Universität, der dieses Phänomen theoretisch untersucht und am Beispiel der falschen Prognosen vor der Wahl von Donald Trump diskutiert. Die Vorhersage des eigenen Wahlverhaltens von 2,3 Millionen unsystematisch ausgewählten US-Wählern ist nicht besser als eine sorgfältig geplante zufällige Stichprobe mit 500 Befragten. Dass ein Mehr an Daten irreführend ist, widerspricht jeder Intuition und ist gegenüber der herrschenden Lehre tatsächlich paradox. Deswegen bezeichnet es Meng auch als das „Paradoxon von Big Data“. Fehler in den Daten, deren Natur nicht klar ist und die keine besondere Aufmerksamkeit bekommen, können sich bei „riesigen“ Datenmengen so potenzieren, dass sie zu absurden Ergebnissen führen. Big Data ist gleich Big Errors. Das ist selbst für Wissenschafter schwierig zu akzeptieren, weil es im Gegensatz zum Fundament der Statistik steht, dass mit mehr Daten alles besser wird.

STANDARD: Sind selbstlernende Algorithmen die Lösung?

Antes: Für dieses Problem nicht. Big Data hat ein sehr gutes Marketing. Die Erfolgsmeldungen über selbstlernende Systeme beziehen sich auf die Fähigkeit, Schach oder Go zu lernen. Aber welcher Patient würde mit seiner Krankheit zu einem Schachspieler gehen? Der vielgepriesene Dr. Watson von IBM ist das treffendste Negativbeispiel. Er ist 2011 mit der Ankündigung angetreten, die Krebsmedizin zu revolutionieren. Bis heute ist daraus nichts geworden. Im Gegenteil: Watson wurde von einer der renommiertesten Krebskliniken gefeuert, nachdem man dort 62 Millionen Dollar investiert hatte.

STANDARD: Sie glauben nicht an die Vision der künstlichen Intelligenz?
Antes: Das, was wir aktuell erleben, ist keine künstliche Intelligenz, sondern zu einem großen Teil künstliche Dummheit. Der Welt wird versprochen, mit Big Data in eine neue Ära einzutreten. Tatsächlich ist sie jedoch schon seit Jahren Geisel von GAFAM – Google, Apple, Facebook, Amazon, Microsoft – und Komplizen. Ihnen beugen sich auch jene, die uns eigentlich schützen sollten, wie Ministerien, Forschungsförderungsinstitutionen und Universitäten. Hier muss etwas passieren.

STANDARD: Was muss Ihrer Ansicht nach passieren?

Antes: Es braucht in der Medizin eine Rückbesinnung auf die Patienten. Wir brauchen eine vollständige und ehrliche Gegenüberstellung von Nutzen, Risiken und Kosten. Dazu gehört auch die Bewertung der zunehmenden Entfremdung der Menschen von einer durch Digitalisierung und Kommerzialisierung bestimmten Medizin. Was wir nicht brauchen, sind die Marketingmaschinerie und die tägliche Gehirnwäsche der Big-Data-Apologeten. (Andrea Fried, CURE, 24.8.2019)

Fachbegriff: Künstliche Intelligenz

Es gibt ein Begriffspaar, das in der medizinischen Forschung meist gemeinsam auftritt: Big Data, also die Darstellung von biologischen Strukturen in digitalisierter Form, und Artificial Intelligence, so die englische Bezeichnung für künstliche Intelligenz. Viele Innovationen in der Medizin wurden erst durch die Digitalisierung möglich. Das menschliche Genom wurde nur durch Computerleistung erschlossen, so wie das Sichtbarmachen von Körperstrukturen und -organen durch bildgebende Verfahren. KI hat die Aufgabe, in Datenmassen Muster zu erkennen, um daraus Schlüsse zu ziehen, etwa Krankheiten früh zu erkennen oder aus biologischen Strukturen die Wirksamkeit einer Therapie vorhersagen zu können. Dabei bestimmt die Fragestellung immer auch das Ergebnis. Im Begriff künstliche Intelligenz spiegelt sich auch die Vorstellung, dass der Mensch eine Maschine ist. Allerdings: Der menschliche Geist und KI werden wahrscheinlich nie deckungsgleich sein.

Zur Person:

Gerd Antes (70) ist ein deutscher Mathematiker und Biometriker. Er war viele Jahre lang Leiter des deutschen Cochrane-Zentrums in Freiburg, Initiator des Deutschen Registers für klinische Studien und Gründungsmitglied des Netzwerkes für evidenzbasierte Medizin.